圍麻醉手術(shù)期氣道痙攣是嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥之一，如不能果斷、迅速、準(zhǔn)確的處理，可引發(fā)一系列并發(fā)癥，如呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)、心功能不全等嚴(yán)重的并發(fā)癥，可很快危及生命?，F(xiàn)就本科近期氣管插管全身麻醉下術(shù)中發(fā)生的哮喘發(fā)作的及時(shí)處理進(jìn)行回顧和分析。

　　一、臨床資料

　　1、一般資料

　　患者女，52歲，60kg，因輸尿管結(jié)石在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。自述既往有哮喘，一般天氣變化或感冒時(shí)發(fā)作，發(fā)作時(shí)感覺(jué)呼吸困難，發(fā)作后無(wú)特殊治療，休息后逐漸緩解，近半年沒(méi)有發(fā)作過(guò)；無(wú)過(guò)敏史、高血壓、冠心病、糖尿病、肺部疾患等，其他術(shù)前檢查無(wú)明顯異常，ASAⅡ級(jí)。

　　2、手術(shù)麻醉過(guò)程

　　患者入室血壓125/70mmHg，心率70次/分，脈搏氧飽和度98%。入室后立即吸氧、暖風(fēng)機(jī)保暖。麻醉誘導(dǎo)前30min靜注長(zhǎng)托寧0、5mg、氫化潑尼松30mg靜滴。術(shù)前未使用抗生素。

　　麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚70mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼25ug，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨14mg。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，可視喉鏡下順利插入7、0加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，無(wú)損傷，聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)后控制呼吸，呼吸參數(shù)：VT：420ml、F：10次/min、吸呼比：1：2、PAW：16cmH2O。

　　麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行至70min臨近結(jié)束，麻醉機(jī)報(bào)警，發(fā)現(xiàn)氣道阻力升高，充氣峰壓40cmH2O，平臺(tái)壓未變，呼末二氧化碳分壓（ETCO2）升高50mmHg，呼末二氧化碳波形上升變緩，且平臺(tái)期傾斜。加大呼吸參數(shù)及加快呼吸頻率后ETCO2仍然頑固性、持續(xù)性升高，最高達(dá)60mmHg。立即檢查麻醉機(jī)回路及氣管導(dǎo)管位置、深度、有無(wú)堵塞，檢查無(wú)問(wèn)題，聽(tīng)診雙肺哮鳴音?？紤]患者哮喘發(fā)作。

　　3、處理

　　立即加深麻醉；加快晶體液的輸入；沙丁胺醇200ug經(jīng)氣管導(dǎo)管?chē)娙耄欢嗨鞑鑹A0、1g經(jīng)莫非氏滴管滴入；氣道壓未明顯下降，遂甲強(qiáng)龍40mg靜注，40mg靜滴，氣道壓隨后逐漸下降，并穩(wěn)定在25cmH2O左右。

　　10分鐘后手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)維持一定的麻醉深度，20min后患者ETCO2降至正常后停藥，10分鐘后患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管，面罩吸氧，觀察30min生命體征平穩(wěn)，無(wú)異常后安返病房，第二天隨訪未見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

　　二、討論

　　圍麻醉手術(shù)期氣道痙攣是氣道高敏感反應(yīng)，其臨床主要表現(xiàn)為喉痙攣和支氣管痙攣，喉痙攣以吸氣困難為主，支氣管痙攣以呼氣困難為主。非氣管插管全麻患者突然發(fā)作時(shí)，常大汗淋漓，脈搏血氧飽和度下降，嚴(yán)重者很快出現(xiàn)紫紺，如得不到迅速、準(zhǔn)確的處理，可很快發(fā)生意識(shí)障礙、呼吸心跳驟停。

　　而本文患者在全麻機(jī)械通氣情況下，脈搏血氧飽和度正常，僅表現(xiàn)為氣道阻力升高，充氣峰壓很高，平臺(tái)壓未變，呼末二氧化碳頑固性、持續(xù)性升高，呼末二氧化碳波形上升變緩，且平臺(tái)期傾斜(如下圖)，聽(tīng)診雙肺哮鳴音。

　　通過(guò)本例哮喘患者圍麻醉期間哮喘發(fā)作的處理分析，我的體會(huì)是麻醉醫(yī)生至少應(yīng)熟知以下幾點(diǎn)：

　　1、術(shù)前訪視

　　由于哮喘病患者具有氣道高反應(yīng)性和氣道慢性炎癥等特征，且可能伴有一定程度的肺功能減退，這就決定了哮喘患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥均比普通人群要高，其發(fā)生率與手術(shù)時(shí)的哮喘嚴(yán)重程度、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式等因素密切相關(guān)。因此，在術(shù)前對(duì)哮喘患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估。

　?。?）了解病史。了解哮喘發(fā)作類(lèi)型、頻率、程度、誘因、有效治療藥物、最后近一次發(fā)作情況、麻醉手術(shù)史、過(guò)敏史、用藥史、近期呼吸系統(tǒng)感染史。

　?。?）吸煙史。戒煙至少4w，最好8w以上。

　?。?）了解術(shù)前肺部感染情況，注意聽(tīng)診雙肺，并關(guān)注X線、CT結(jié)果。

　?。?）了解評(píng)估術(shù)前心肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

　　術(shù)前肺功能檢查能客觀而定量地評(píng)價(jià)當(dāng)時(shí)和近期患者的氣流是否受限及程度，它的變異性提示患者的病情是否穩(wěn)定以及在各種情況下術(shù)前加強(qiáng)治療的重要性。氣道反應(yīng)性的高低可幫助麻醉醫(yī)生了解患者氣道的敏感性。根據(jù)病情可以在術(shù)前將哮喘患者分為三期（此分期參考何艷娟《哮喘患者的麻醉》一文）。

　　a、急性發(fā)作期指當(dāng)前仍然有喘息、氣促、胸悶、呼吸困難等癥狀發(fā)生，常有PEF和FEV1降低。此期不應(yīng)行擇期手術(shù)，因?yàn)橄毙园l(fā)作期和或臨床的不穩(wěn)定或臨界狀態(tài)的手術(shù)危險(xiǎn)性將大大增加。若FEV1/FVC＜50%為手術(shù)相對(duì)禁忌證，當(dāng)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)加大。

　　b、慢性持續(xù)期指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同程度和或不同頻度地出現(xiàn)癥狀喘息、氣急、胸悶、咳嗽等。若患者已經(jīng)行規(guī)范化治療，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)治療，必要時(shí)可在術(shù)前1-2W適當(dāng)加大吸入糖皮質(zhì)激素的劑量。對(duì)于全麻的患者在麻醉前應(yīng)適當(dāng)加大糖皮質(zhì)激素的吸入劑量，直至麻醉的當(dāng)天。

　　c、哮喘緩解期癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平，并維持4W以上。此期患者風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)按隱匿性氣道高反應(yīng)性來(lái)處理。

　　2、麻醉前準(zhǔn)備

　?。?）充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，控制呼吸道感染，動(dòng)員患者戒煙，因有呼吸道感染患者，氣道敏感性增高，分泌物增多，易誘發(fā)氣道痙攣，此類(lèi)患者術(shù)前用藥要合理，必用抗膽堿藥，抗膽堿藥物的應(yīng)除減少咽喉部和支氣管內(nèi)分泌物作用外，還可降低膽堿能活性，因?yàn)槟憠A能活性增強(qiáng)是氣道平滑肌收縮的主要驅(qū)動(dòng)因素，尤其對(duì)于哮喘患者而言，氣道平滑肌收縮增強(qiáng)是導(dǎo)致其哮喘癥狀的主要原因。

　　（2）術(shù)前2h給予糖皮質(zhì)激素（氫化可的松1-2mg/靜注，或甲強(qiáng)龍40mg靜注，繼之40mg靜滴）。

　?。?）病人常用有效吸入支氣管擴(kuò)張藥物帶入，誘導(dǎo)前30min常規(guī)使用。

　?。?）入室后立即吸氧及良好的保溫。

　　（5）恐懼、焦慮、緊張都會(huì)導(dǎo)致患者的膽堿能神經(jīng)元敏感性增高，迷走張力增強(qiáng)，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜對(duì)哮喘患者也是有好處的。

　　3、麻醉方法的選擇

　　（1）首選局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉。

　?。?）次選喉罩麻醉。

　?。?）不首選氣管插管全身麻醉，但手術(shù)需要或術(shù)前肺功能不全、缺氧、急診合并肺部感染、哮喘發(fā)作期并缺氧應(yīng)首選。盡量避免清醒插管。氣管內(nèi)插管應(yīng)盡量選擇較大內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管。這主要由于內(nèi)徑大的導(dǎo)管阻力小，患者呼氣阻力小，氣體流出快，減少了因?yàn)閷?dǎo)管因素出現(xiàn)肺處于動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的可能。不論選擇何種麻醉，均應(yīng)確保鎮(zhèn)痛效果確切，因?yàn)樘弁创碳ひ鸬慕M胺及5羥色胺類(lèi)物質(zhì)的釋放可直接刺激小氣道氣管痙攣導(dǎo)致阻力增加；并且應(yīng)以通氣效果完善、減少死腔量為原則。

　　4、麻醉藥物的選擇

　　（1）氯胺酮是唯一可以擴(kuò)張支氣管的靜脈麻醉藥，尤其適用于適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

　　（2）吸入麻醉藥（除地氟烷）有擴(kuò)張支氣管作用，降低氣道反應(yīng)性和減弱組胺引發(fā)的支氣管痙攣，是哮喘患者全身麻醉的最佳選擇。其中七氟醚也可用于小兒哮喘患者的吸入誘導(dǎo)，但應(yīng)當(dāng)緩慢加深麻醉，因?yàn)槠叻延休p度的氣道刺激。

　?。?）丙泊酚也有確切的氣道保護(hù)作用，丙泊酚具有很強(qiáng)的舒張氣管平滑肌的作用。在臨床濃度范圍內(nèi)主要通過(guò)抑制迷走神經(jīng)張力間接舒張氣管平滑肌，特別適合抑制反射性支氣管痙攣。

　?。?）依托咪酯因其溶劑為脂肪乳，有抑制腎上腺皮質(zhì)的功能，對(duì)高過(guò)敏體質(zhì)患者可誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，甚至嚴(yán)重的支氣管痙攣，故不推薦用于哮喘患者全麻。

　?。?）阿片類(lèi)藥物可抑制咳嗽反射，并加深麻醉深度；咪唑安定不但可以鎮(zhèn)靜減少患者氧耗，還可與氣管平滑肌上的苯二氮卓受體結(jié)合而直接松弛支氣管平滑肌，這些都對(duì)哮喘患者是有益的。

　　（6）去極化肌松藥琥珀膽堿可引起組胺釋放，如有可能應(yīng)避免使用。非去極化肌松藥筒箭毒堿可刺激組胺釋放，禁用于哮喘患者。維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨組胺釋放作用小，因此適用于哮喘患者。阿曲庫(kù)銨具有組胺釋放及改變血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)，而順式阿曲庫(kù)銨作用更強(qiáng)，組胺釋放量極小，臨床用藥劑量范圍內(nèi)無(wú)組胺釋放作用，也無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，代謝產(chǎn)物毒性很低，可用于哮喘患者。

　?。?）麻黃堿可激動(dòng)β2受體，誘導(dǎo)后出現(xiàn)血壓下降時(shí)可優(yōu)先使用。

　　（8）雖然新斯的明的副作用可用阿托品拮抗，但也削弱了阿托品的抗膽堿作用，應(yīng)慎用。

　　5、麻醉管理要點(diǎn)

　　麻醉管理重點(diǎn)在于避免支氣管痙攣和誘導(dǎo)支氣管擴(kuò)張。

　?。?）非全麻患者，應(yīng)面罩充分吸氧、保溫，并適度鎮(zhèn)靜。

　　（2）氣管插管前可通過(guò)下列方法和藥物阻斷支氣管痙攣反射：a、追加丙泊酚，瑞芬太尼加深麻醉；b、靜脈或支氣管內(nèi)使用1-2mg/kg利多卡因，應(yīng)注意若麻醉過(guò)淺，氣管內(nèi)使用利多卡因會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣。

　?。?）全麻機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持氣體溫度濕度。小潮氣量6-8ml/kg，低呼吸頻率8-10次/min，吸呼比適當(dāng)調(diào)大1:2、5或1:3，以保證足夠的呼氣時(shí)間，可使肺內(nèi)氣體分布更加一致，并減少氣體潴留。

　　（4）術(shù)中應(yīng)保持足夠的麻醉深度，切勿在淺麻醉下進(jìn)行施行咽喉部強(qiáng)刺激，如插管、吸痰及手術(shù)操作。

　　6、術(shù)中哮喘發(fā)作后緊急處理

　?。?）排除其他因素導(dǎo)致的氣道壓升高，如：導(dǎo)管堵塞、位置不當(dāng)、張力性氣胸。

　?。?）消除刺激因素，加深麻醉（麻醉過(guò)淺、插管、導(dǎo)管位置、吸痰、手術(shù)操作牽拉均可反射性引起氣道痙攣）。

　?。?）停用可能導(dǎo)致過(guò)敏的液體、藥物或血液。插管全身麻醉下過(guò)敏導(dǎo)致的脈搏氧飽和度下降，氣道壓增高及呼末二氧化碳波形改變應(yīng)引起重視，不應(yīng)只關(guān)注及處理過(guò)敏導(dǎo)致的循環(huán)衰竭。

　?。?）短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林吸入劑）。其中舒喘靈是目前應(yīng)用最廣泛的β2受體激動(dòng)劑，其氣霧劑每次約100ug，一般用量為2次，吸入后5-6min起效，30-60min達(dá)高峰，持續(xù)約3-4h。應(yīng)當(dāng)注意的是當(dāng)經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥時(shí)，絕大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，真正到達(dá)氣道的劑量不足所噴劑量的10%，所以可能需要噴5-10次。

　?。?）吸入無(wú)效時(shí)，可靜脈緩慢注射沙丁胺醇250mg，或者繼之以5-20ug/min泵注。

　　（6）氨茶堿：近24h內(nèi)未使用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者，可緩慢靜注靜脈負(fù)荷劑量4-6mg/kg，維持劑量可0、6-0、8mg/kg/h。

　　（7）激素的使用：可緩慢靜注甲強(qiáng)龍40mg或氫化可的松1-2mg/kg；地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，且對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。

　　（8）如上述措施仍然無(wú)效，在病人心血管功能允許的情況下可靜注最大劑量的抗膽堿藥物阿托品2mg，也可阻斷支氣管痙攣反射，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速；靜脈或氣管內(nèi)小劑量使用異丙腎上腺素或者硫酸鎂2g（20min內(nèi)靜注），此三種方法不推薦常規(guī)使用，僅可用于重度頑固性的急性發(fā)作。

　?。?）癥狀緩解后可行血?dú)夥治觯笇?dǎo)調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境。

　　7、拔管前應(yīng)積極預(yù)防氣道痙攣

　　（1）在拔管前作好各種搶救準(zhǔn)備，切勿認(rèn)為麻醉即將結(jié)束而掉以輕心。如本病例，患者在手術(shù)結(jié)束前出現(xiàn)氣道痙攣癥狀，雖然手術(shù)結(jié)束，也應(yīng)持續(xù)較深麻醉下，待氣道痙攣癥狀消失，無(wú)二氧化碳蓄積后，再行拔管。如需吸痰，應(yīng)在深麻醉下氣道反射恢復(fù)前吸凈口腔?？稍谏盥樽硐掳纬鰵夤軐?dǎo)管，插入喉罩過(guò)渡，待患者清醒后拔出喉罩。

　?。?）口腔、咽喉部手術(shù)及氣管修補(bǔ)術(shù)后使氣道充血、水腫，應(yīng)激性增高，以及有哮喘病史或如本例在術(shù)中發(fā)生氣道痙攣的患者拔管前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用適量激素（如甲強(qiáng)龍），以消除水腫，降低氣道高敏感反應(yīng)；拔管前靜脈靜注利多卡因1、5-2mg/kg都利于減少氣道反射。

　?。?）術(shù)畢前30min可給予5-10ug舒芬太尼或保持適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

　?。?）必要時(shí)患者帶管進(jìn)ICU繼續(xù)機(jī)械通氣。