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對于哮喘控制,肺功能僅僅是危險因素嗎?

摘要:更重要的是,正是由于癥狀主要的是哮喘患者的主觀感受和描述,受到諸多因素如感知能力、活動水平、心理因素、生活習慣、文化背景以及患者表達能力的影響,才需要一個相對客觀的指標來反映哮喘的控制水平。

  1994年第一版GINA提出的評估哮喘嚴重程度的標準,肺功能(FEV1和PEF)是主要標準之一。2006年GINA修訂時提出哮喘控制的概念,指出哮喘控制既包括當前控制,也包括未來風險,而肺功能仍然是評估當前控制的重要標準。2011至2015修訂的指南則提出,肺功能不再作為當前控制的指標,而是預測未來風險的指標。GINA指出,初始FEV1低(特別是<60%)是哮喘急性發(fā)作的獨立危險因素,也預示進行性肺功能下降和發(fā)展為固定性氣流受限的高風險。GINA提出肺功能是預測哮喘未來風險的重要指標,有大量臨床研究證據(jù)的支持,對臨床工作也有很大的指導意義。問題是,肺功能和哮喘的當前控制就完全沒有聯(lián)系嗎?哮喘的當前控制就僅僅是癥狀控制嗎?

  GINA指出,哮喘具有變性的特征,其可變性不僅表現(xiàn)在癥狀,也體現(xiàn)在氣流受限。作為檢測氣流受限的指標,F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、PEF隨時間而變化,變化的幅度越大,哮喘的可能性也越大,這一點也是診斷哮喘的關鍵標準。哮喘患者肺功能的這種可變性,既是哮喘的本質特征,也反映了哮喘病情的變化,豈能和哮喘的當前控制無關?的確,如同GINA所言,肺功能和哮喘癥狀之間的相關性不強,因患者的感知能力和活動水平而異,但二者并非完全沒有關系。對同一個患者而異,肺功能的波動常常也意味著癥狀的波動,肺功能下降時癥狀也會加重,動態(tài)監(jiān)測PEF短期內(nèi)出現(xiàn)下降的趨勢常常意味著癥狀加重甚至急性發(fā)作。GINA同時也指出,如果癥狀和肺功能不一致,需要重新考慮哮喘的診斷,如癥狀頻繁而FEV1正常,需考慮合并心血管疾病或者過度肥胖,癥狀少但FEV1明顯降低,需考慮患者對癥狀不敏感或活動水平較低。這一描述其實已經(jīng)表明,肺功能可能和癥狀不一致,但絕非完全不一致、始終不一致。

  更重要的是,正是由于癥狀主要的是哮喘患者的主觀感受和描述,受到諸多因素如感知能力、活動水平、心理因素、生活習慣、文化背景以及患者表達能力的影響,才需要一個相對客觀的指標來反映哮喘的控制水平。目前雖然有FeNO、誘導嗜酸粒細胞計數(shù)等指標,但在穩(wěn)定性、可重復性和臨床實用性方面均遠遠不及肺功能。缺少了肺功能指標,哮喘控制評估的客觀性和準確性必然大打折扣。正是基于這種考慮,哮喘藥物臨床試驗幾乎均設定肺功能(FEV1或PEF)作為主要終點指標,以考察藥物的有效性和安全性。一個有效的藥物除了能夠緩解和解除癥狀,必然要求觀察到肺功能的改善。從這些臨床試驗得到的有效性結果,主要的還是反映了哮喘當前控制,而非未來風險。

  綜上,肺功能在哮喘的診斷、監(jiān)測和控制評估當中具有重要地位,既是預測急性發(fā)作和肺功能不可逆損害的危險因素,也是反映哮喘當前控制的主要指標,和癥狀既有區(qū)別也有聯(lián)系,只有綜合考量癥狀和肺功能,才能真實、準確地反映哮喘的當前控制水平。2011年GINA不再使用“當前控制”的概念,將肺功能僅僅作為未來風險的指標,依據(jù)不充分,有失偏頗、略顯草率,也給臨床醫(yī)生帶來困惑。對臨床醫(yī)生而言,首先需要準確理解并做到當前控制,這是哮喘治療和管理的第一步,舍此,何以談降低哮喘的未來風險?因此,重回2006年關于哮喘控制的定義,應是題中應有之義。

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