哮喘，常根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期，依照指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們看到按照哮喘患者所處時(shí)期更加精細(xì)地管理會(huì)收到更好的預(yù)后且可避免過度用藥及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　一

　　如何分級(jí)？

　　臨床傳統(tǒng)分級(jí)，依據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度分級(jí)，即初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，如下表。

　　病例

　　患者XX，男，34歲，以“間斷性喘息3年，發(fā)熱伴喘息加重2天”為主訴入院?；颊?年前診斷“哮喘”，經(jīng)系統(tǒng)治療3年內(nèi)僅在劇烈活動(dòng)后發(fā)作，休息后癥狀消失，無(wú)需特殊處理，夜間無(wú)發(fā)作。2天前因受涼發(fā)熱，體溫最高38、2℃，伴喘息加重，咳嗽、咳少量黃色黏痰，胸悶氣短，自行吸入沙丁胺醇癥狀未見明顯緩解，遂于醫(yī)院就診。查體：神清語(yǔ)明，步入診室，胸部查體可聞及雙肺廣泛哮鳴音及散在濕啰音。動(dòng)脈血?dú)馓崾敬鷥斝院粑詨A中毒伴低氧血癥，血常規(guī)、炎癥指標(biāo)及肺部影像學(xué)提示肺部感染。

　　依據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此患者平素處于哮喘間歇狀態(tài)，本次發(fā)病為感染因素造成的急性加重。顯然傳統(tǒng)分級(jí)不利于患病個(gè)體病情控制水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及更好地反應(yīng)治療用藥情況，存在急性加重時(shí)尚需通過急性發(fā)作嚴(yán)重程度再次分級(jí)。

　　目前臨床上更傾向于采用根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級(jí)別進(jìn)行分級(jí)。

　　二

　　三步走

　　STEP1：首先應(yīng)對(duì)哮喘控制情況進(jìn)行評(píng)估

　　須注意的是，應(yīng)定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素（如感染、致敏物質(zhì)等）、肺功能檢查等復(fù)合指標(biāo)監(jiān)測(cè)以更全面評(píng)估患者哮喘癥狀控制情況。

　　對(duì)于缺乏肺功能檢測(cè)設(shè)備的基層醫(yī)院，建議應(yīng)用更為簡(jiǎn)便的ACT問卷：

　　STEP2：治療級(jí)別的確立

　　在對(duì)哮喘患者治療過程中，醫(yī)生應(yīng)態(tài)評(píng)估觀測(cè)療效，及時(shí)予以階梯式藥物升降級(jí)處理，在哮喘控制維持3個(gè)月以上考慮降級(jí)治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級(jí)別：

　　第一級(jí)治療：按需吸入緩解藥物。

　　第二級(jí)治療：低劑量控制性藥物加按需使用緩解藥物。

　　第三級(jí)治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。

　　第四級(jí)治療：2種或以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。

　　第五級(jí)治療：較高水平的治療和（或）疊加治療。

　　常用的緩解藥物有速效吸入和短效口服β2受體激動(dòng)劑、全身激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等用于迅速緩解癥狀的藥物。

　　常用的控制藥物有吸入性糖皮質(zhì)激素、全身激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、LABA、緩釋茶堿等通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制的藥物。

　　STEP3：依照治療級(jí)別進(jìn)行哮喘分級(jí)

　　輕度哮喘：經(jīng)過第一級(jí)、第二級(jí)治療能達(dá)到完全控制者。

　　中度哮喘：經(jīng)過第三級(jí)治療能達(dá)到完全控制者。

　　重度哮喘：需要第四級(jí)或第五級(jí)治療才能達(dá)到控制者，或者即使經(jīng)過第四級(jí)或第五級(jí)治療風(fēng)不能達(dá)到控制者。

　　STEP4：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整治療方案

　　根據(jù)持續(xù)性的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，階梯式調(diào)整治療方案一維持哮喘控制，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通過對(duì)患者的隨訪，予以升級(jí)或降級(jí)治療。隨訪頻率取決于初始治療級(jí)別、治療的反應(yīng)性和患者自我管理能力。

　　值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者，故對(duì)于有哮喘相關(guān)死亡高位因素患者的識(shí)別至關(guān)重要，除因哮喘有氣管插管、機(jī)械通氣、過去一年有住院或急診等經(jīng)歷者，更應(yīng)注意目前正在使用或最近剛剛停用口服激素、目前未使用吸入激素（如本病例）及過分依賴SABA的患者。