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哮喘急性發(fā)作：β2受體激動劑、茶堿藥物使用細節(jié)！

摘要：茶堿發(fā)生嚴重副作用的危險性較大，異丙托溴銨無太多優(yōu)勢。大部分的研究結(jié)果顯示β2受體激動劑對急性嚴重哮喘的支氣管擴張更為有效，抗膽堿藥物不宜作為最初用藥單獨應(yīng)用，但可以跟β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用。沙丁胺醇+異丙托溴銨就是典型例子。

　　哮喘急性發(fā)作藥物治療是非常重要的治療方法，但在治療時還是要注意藥物使用的細節(jié)，做到精準治療。筆者總結(jié)以下幾點藥物小細節(jié)，跟大家一起學(xué)習(xí)。

　　哮喘急性發(fā)作，首選β2受體激動劑，但要注意其不良反應(yīng)

　　1、首選β2受體激動劑

　　除了β2受體激動劑，還有茶堿類、抗膽堿能物（如異丙托溴銨）等藥物用來平喘，但對于哮喘急性發(fā)作的治療，吸入性β2受體激動劑（比如沙丁胺醇）是首選的，因為它起效最為迅速，優(yōu)于后兩者，而且擴張支氣管效應(yīng)也是三者中最佳。

　　茶堿發(fā)生嚴重副作用的危險性較大，異丙托溴銨無太多優(yōu)勢。大部分的研究結(jié)果顯示β2受體激動劑對急性嚴重哮喘的支氣管擴張更為有效，抗膽堿藥物不宜作為最初用藥單獨應(yīng)用，但可以跟β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用。沙丁胺醇+異丙托溴銨就是典型例子。

　　目前臨床上更多的是聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動劑、茶堿和異丙托溴銨等藥物。但有研究表明聯(lián)合茶堿和β2受體激動劑的平喘療效并不強于單用β2受體激動劑。

　　2、β2受體激動劑會導(dǎo)致低鉀血癥

　　β2受體激動劑導(dǎo)致低鉀血癥，繼而出現(xiàn)心律失常。但在臨床上，尚未見到急性哮喘患者霧化吸入β2受體激動劑而出現(xiàn)嚴重心律失常的報道。

　　有趣的是，很多專著都認為霧化吸入沙丁胺醇是能夠治療高鉀血癥的，也就是說沙丁胺醇能夠降低血鉀。但臨床上，我們常用的處理高鉀血癥的手段包括葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、高糖配胰島素、呋塞米甚至血液透析，還真從未通過霧化吸入沙丁胺醇來降血鉀，除非患者剛好需要霧化。

　　3、老年患者用藥后出現(xiàn)了“帕金森”

　　一老年患者哮喘急性發(fā)作，用霧化吸入可必特液+普米克令舒、靜滴氨茶堿后很快控制喘息。但第二天查房時患者伸出雙手，哆哆嗦嗦，向醫(yī)生提出疑問：“我有帕金森了？”

　　回顧患者病史，既往并無帕金森，為什么出現(xiàn)了手抖？玄機在這里：β2受體激動劑（沙丁胺醇）本身能激動骨骼肌的β2受體，導(dǎo)致肌肉震顫，這是該藥最為常見的不良反應(yīng)，老年人更為嚴重。但大多數(shù)時候隨著用藥時間的延長，癥狀會逐步緩解。

　　4、呼吸科患者是否不能用“β受體阻斷劑”？

　　Β受體激動劑（常是β2受體）常用于呼吸科的平喘治療，比如沙丁胺醇、特布他林、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等。激動劑常用，按來說阻斷劑應(yīng)該不能用，比如美托洛爾、比索洛爾、普萘洛爾。但實際情況真的是這樣嗎？

　　事實并非如此，很多慢阻肺患者同時有心腦血管疾病。若β受體阻滯劑能獲益，選擇性β1受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）還是相對安全的。

　　目前推薦，合并充血性心力衰竭、缺血性心臟病的慢阻肺患者可使用選擇性β1受體阻滯劑以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。2014版中國心力衰竭診治指南：β受體阻滯劑可加重哮喘患者的支氣管痙攣癥狀，但慢性心衰伴COPD而無支氣管哮喘者，仍會從β受體阻滯劑治療中獲益，建議使用高度選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。

　　5、還在用異丙腎上腺素嗎？如果是，趕緊撤掉吧。

　　不可否認，異丙腎上腺素（非選擇性β受體激動劑）的平喘作用可能比沙丁胺醇更強更快，也是早些年常用的平喘藥，且價格便宜。

　　但正因為它對β受體的激動是非選擇性的，能同時激動β1、β2受體。所以除平喘外，對心臟的興奮作用較大，可使心率增快、心肌氧耗量增加、舒張壓下降等，心衰患者甚至有導(dǎo)致心跳驟停的風(fēng)險。心動過速者慎用，心絞痛、心肌梗死、甲亢患者禁用。目前臨床應(yīng)用已經(jīng)較少，但某些基層地區(qū)、缺醫(yī)少藥的地方可能仍在使用。

　　氨溴索注射液用來霧化吸入可行嗎？

　　氨溴索注射液，顧名思義就是一種注射液，而不是霧化吸入制劑。說明書允許它用來靜脈應(yīng)用，臨床上也多用于靜脈推注或靜脈滴注。但有些醫(yī)院、科室喜歡用氨溴索來霧化吸入，據(jù)說祛痰療效不錯，但是否真如此，沒有更多的證據(jù)。

　　氨溴索注射液霧化吸入說明書中沒有明確表明，一旦出事，非常麻煩。但話說回來，“超說明書使用”也并無不可，說不定未來會有更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持氨溴索霧化使用，但在這之前，我們?nèi)詰?yīng)謹慎。

　　哮喘急性發(fā)作藥物治療，這些細節(jié)還要注意

　　1、口服或靜脈用激素，可能導(dǎo)致血象升高，此時不一定代表感染，要綜合分析。

　　2、使用氨茶堿、β2受體激動劑均可導(dǎo)致患者心率加快，尤其在危重患者。遇到心率快的患者除了要考慮缺氧、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、躁動等原因，還要考慮藥物緣故。

　　3、二羥丙茶堿的平喘效果與氨茶堿相似，但不良反應(yīng)更小，對心臟的興奮作用僅為氨茶堿的1/20~1/10，若有必要可更換藥物治療。

　　4、靜脈推注氨茶堿太快、濃度太高會導(dǎo)致中毒，但臨床仍屢屢發(fā)生，所以臨床要高度重視，避免錯誤的發(fā)生。

 

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