危重癥哮喘發(fā)作的機(jī)械通氣治療，氣管內(nèi)插管口、鼻插管、通氣模式、吸氣氣流波形如何選擇？呼吸機(jī)參數(shù)如何設(shè)置？機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜和肌肉松弛常用藥物....這些問題都可在本文中找到答案。

　　患者危重癥哮喘發(fā)作時，臨床上常用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）、氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持治療。

　　一、無創(chuàng)正壓通氣

　　1、優(yōu)點：

　?、俑纳苹颊郀顩r，減少鎮(zhèn)靜劑用量；②避免氣管內(nèi)插管及由其引起的合并癥；③語言和吞咽沒有任何影響。目前相關(guān)研究表明，NPPV能明顯縮短重癥哮喘發(fā)作患者住院或住ICU的時間；明顯改善患者的FEV1；明顯減少哮喘患者的Borg評分。

　　2、重癥哮喘發(fā)作時的NPPV指針

　　經(jīng)規(guī)范吸入沙丁胺醇和異丙托溴胺二次后，如果患者仍具有下列一種或多種情況時應(yīng)考慮NPPV。①呼吸困難，呼吸頻率＞25次/分；②心動過速，心率＞110次/分；③輔助呼吸機(jī)參與呼吸活動；④低氧血癥，但氧合指數(shù)＞200；⑤高碳酸血癥，但PaCO2＜60mmHg；⑥FEV1＜50%預(yù)計值。

　　3、絕對禁忌癥

　?、俑哐獕夯颊?、或心肌缺血、或嚴(yán)重心率失常；②需要保護(hù)氣道的患者；③意識障礙；④分泌物過多；⑤面部畸形；⑥嚴(yán)重低氧血癥患者（面罩吸氧下PO2小于60mmHg）。

　　4、相對禁忌癥

　?、賴?yán)重低氧血癥或高碳酸血癥（氧合指數(shù)＜200，PaCO2＞60mmHg）；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③嚴(yán)重?zé)┰?，配合不佳?/p>

　　對不適應(yīng)面罩NPPV的哮喘患者施以右美托咪啶可明顯提高其舒適性。3ug.kg-1.min-1，持續(xù)10min，然后以0.2~0.6ug.kg-1.min-1持續(xù)維持。

　　二、氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣

　　1、指針

　?、僖庾R水平降低；

　?、诿嬲治鮌aO2＜50mmHg；

　?、跴aCO2上升導(dǎo)致PH下降；

　?、芘R床情況快速惡化的過敏性哮喘；

　?、莼颊咂冢?/p>

　?、轓PPV不能奏效的患者。

　　但患者意識清醒且合作的情況，高的PaCO2本身不是氣管插管的指針。

　　2、氣管內(nèi)插管口、鼻插管選擇

　　①經(jīng)鼻插管，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師是比較安全的，但經(jīng)鼻插管限制了官腔直徑，損傷上呼吸道，導(dǎo)致鼻出血的合并癥；

　　②經(jīng)口腔插管，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，一般都會成功，常用鎮(zhèn)靜劑：氯胺酮：常用劑量為1-2mg/kg，異丙酚：推薦誘導(dǎo)劑量為2~2.5mg/kg，50~100ug/kg/min靜滴維持。

　　3、通氣模式、吸氣氣流波形的選擇

　?、倌Ｊ剑簤毫刂仆鈺斐沙睔饬康牟▌?，低肺泡通氣、過度通氣和呼吸性堿中毒；容量控制型通氣可避免上述問題，但仍需密切觀察氣道壓力的變化；②吸氣氣流波形：遞減波。因為VT、TI和氣道平均壓（Pplat）相當(dāng)時，方波較遞減波產(chǎn)生跟高的吸氣峰壓。

　　4、關(guān)于PEEPe設(shè)置

　　急性發(fā)作時，等壓點位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值，如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加呼氣末的肺容量，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就可能大于PEEPi，使過度充氣加重。注：不主張運用或低水平運用PEEPe。

　　5、氣管插管呼吸機(jī)參數(shù)

　　依照“允許高碳酸血癥”通氣策略設(shè)置。①低潮氣量：5-6L/kg；②低頻率：6-8次/分；③長呼吸時間（I:E=1：2）；④峰壓：小于40mmHg；⑤平均壓：小于20mmHg。⑥目的：減輕肺的過度充氣。

　　6、過度充氣的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測

　?、?0秒呼出氣量的測定；

　?、赑EEPi的測定；

　　③Pplat的測定。

　　如何簡便判斷過度通氣？

　　在壓力控制通氣模式下，潮氣量逐漸降低，可能提示有氣體陷閉和過度通氣。體格檢查發(fā)現(xiàn)：①胸壁剛性增強(qiáng)；②胸片透亮度增加；③通氣效率降低；④患者呼吸費力、煩躁；⑤氣壓傷；⑥血液動力學(xué)異常；⑦未觸發(fā)的呼吸用力時應(yīng)考慮有過度充氣的可能性。

　　7、減輕過度充氣的其它方法

　　①允許高碳酸血癥通氣策略；

　?、谖?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/ebhpd/819292.html' target='_blank'>痰、擴(kuò)張支氣管等降低氣道阻力；

　　③鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛和控制體溫。

　　8、機(jī)械通氣的鎮(zhèn)靜和肌肉松弛常用藥物

　?、偌∷蓜虹昴憠A、羅庫溴銨；

　?、诎⑵愃幬铮悍姨?；

　　③鎮(zhèn)靜劑：異丙酚、氯胺酮。

　　使用以上方法進(jìn)行危重癥哮喘發(fā)作的呼吸支持治療時，應(yīng)注意防止患者自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫、支氣管痰栓阻塞的發(fā)生。