現(xiàn)狀

　　防控有所改善，負(fù)擔(dān)仍很沉重

　　近年來，哮喘防治取得了長足進(jìn)步。芬蘭10年哮喘規(guī)劃強(qiáng)調(diào)早期診斷、在發(fā)病極早期即予以有效抗炎治療、加強(qiáng)患者教育及自我管理等綜合手段。研究顯示，實施上述規(guī)劃后，與2001年相比，2010年哮喘的嚴(yán)重程度顯著改善，患者急診及住院次數(shù)減少。

　　然而，在全球范圍內(nèi)，盡管有許多有效的策略可供選擇，目前哮喘控制水平距離國際指南所要求的長期管理目標(biāo)仍有很大差距。哮喘認(rèn)知和現(xiàn)狀（AIR）調(diào)查研究結(jié)果顯示，在亞太地區(qū)，有日間癥狀、夜間憋醒和正常體力活動受限的患者比例分別達(dá)51%、44%和45%?？梢娤乐喂ぷ饕廊蝗沃氐肋h(yuǎn)。

　　目標(biāo)

　　控制癥狀并關(guān)注未來風(fēng)險，實現(xiàn)總體控制

　　哮喘治療已經(jīng)進(jìn)入管理時代而非單純控制癥狀。2014年GINA指南中，將實現(xiàn)哮喘總體控制作為新的哮喘控制目標(biāo)，即同時達(dá)到癥狀控制和減少未來風(fēng)險。指南指出，應(yīng)在診斷時和之后定期評估與預(yù)后不佳的危險因素，尤其是對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作者，要在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定1秒用力呼氣容積（FEV1），記錄患者最佳肺功能，隨后定期進(jìn)行風(fēng)險評估。指南指出，影響未來風(fēng)險的危險因素包括哮喘急性加重、肺功能、藥物不良反應(yīng)。因此，對于哮喘的治療，在獲取最佳臨床控制的基礎(chǔ)上，還要考慮減少未來風(fēng)險的治療策略。

　　治療

　　SMART方案改善哮喘控制、減少急性發(fā)作

　　近50年來，哮喘藥物治療經(jīng)歷了極大發(fā)展，但不同藥物的治療作用存在差異。

　　關(guān)于沙美特羅/氟替卡松或氟替卡松升階梯治療的GOAL研究中，65%的患者在研究結(jié)束時氟替卡松應(yīng)用劑量達(dá)1000μg，在升階梯治療結(jié)束時，多數(shù)患者都能達(dá)到哮喘良好控制；在維持階段，有一定比例的患者出現(xiàn)了急性發(fā)作，即使在1階段達(dá)到良好控制和完全控制的患者中亦發(fā)生了急性發(fā)作。

　　實際上，部分哮喘患者的肺功能仍可能持續(xù)下降。2014年GINA指南列出了哮喘急性發(fā)作的多個危險因素，包括曾由于哮喘行氣管插管、哮喘癥狀未控制、過去1年中急性發(fā)作≥1次、基礎(chǔ)FEV1低、吸入技術(shù)不正確和/或依從性差等。了解這些危險因素對于預(yù)防急性發(fā)作具有一定參考意義。在預(yù)防急性發(fā)作方面，一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析報告，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β受體激動劑（LABA）作為維持治療和緩解治療策略以及每日固定劑量ICS和LABA治療均對中重度急性發(fā)作具有良好效果，其他聯(lián)合治療策略不優(yōu)于ICS，單用一種藥物治療劣于小劑量ICS（圖1）。而一項納入489例哮喘未控制患者的研究顯示，應(yīng)用茶堿或孟魯司特作用有限，其哮喘控制不佳事件發(fā)生率與安慰劑無顯著差異。INSPIRE研究中，盡管患者規(guī)律接受ICS或ICS/LABA聯(lián)合治療，但仍有相當(dāng)多未達(dá)到病情控制。

　　ICS/LABA單一吸入制劑布地奈德/福莫特羅用于哮喘維持和緩解治療（SMART方案）為哮喘治療提供了新策略，在哮喘控制率、減少急性發(fā)作方面都具有一定優(yōu)勢。研究顯示，與大劑量布地奈德+短效β2受體激動劑（SABA）相比，接受SMART方案的患者達(dá)到GINA定義的哮喘控制或部分控制的比例顯著增加，急性發(fā)作比例有降低趨勢（圖2）；與小劑量布地奈德/福莫特羅+SABA、大劑量布地奈德/福莫特羅+SABA相比，SMART方案的哮喘控制療效相當(dāng)，急性發(fā)作比例亦有降低趨勢。另有研究報告，對于入組時參照GINA處于第2、3、4治療階段的患者，SMART方案均較相同維持劑量ICS/LABA+SABA可顯著降低急性發(fā)作的患者比例（圖3）。寒冷會誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。有研究顯示，與固定劑量ICS/LABA相比，SMART方案可顯著降低寒冷相關(guān)的重度急性發(fā)作發(fā)生率。

　　隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，哮喘治療也從既往單純依據(jù)臨床表型進(jìn)行治療向基于內(nèi)在型和基因型的個體化治療方向發(fā)展。例如，對于重癥過敏性哮喘，EXTRA研究證實，加用奧馬珠單抗較安慰劑使急性發(fā)作顯著降低25%，對于生活質(zhì)量評分等次要終點亦有改善。然而，目前這些治療仍存在一些問題，例如價格昂貴，在國內(nèi)尚未上市。

　　SMART方案等多途徑改善依從性，利于哮喘控制

　　依從性是影響哮喘控制的重要因素。REALISE研究顯示，在歐洲哮喘控制并不理想，超過一半患者并非每日應(yīng)用吸入裝置，在完全控制、控制和部分控制的患者中，每日用藥者分別占48%、40%和44%。2014GINA指南提出以患者為中心基于哮喘控制的管理策略，其中對患者的評估就包括吸入技術(shù)、依從性等。

　　提高患者依從性利于改善哮喘控制?；趩我谎b置的SMART方案就是一種重要手段。在隨機(jī)對照研究中，接受SMART方案的患者較固定劑量布地奈德/福莫特羅+SABA可顯著降低重度急性發(fā)作的發(fā)生率（P=0、004），與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，接受SMART策略的患者未用藥天數(shù)顯著減少（23、9天對33、6天，P=0、02），其吸入布地奈德的用量（943、5mg/d對694、3mg/d）增加但口服潑尼松用量減少（0、077mg/d對0、127mg/d）（圖4）。

　　此外，多種途徑亦可綜合改善患者依從性。在全科醫(yī)療真實世界研究中，采用個性化視聽吸入裝置提醒和反饋可顯著改善患者依從性。

　　總之，從全球看來，哮喘控制情況有所改善但負(fù)擔(dān)仍很沉重。GINA指南將哮喘控制目標(biāo)定為控制癥狀和減少急性發(fā)作。多種方法可用于預(yù)防急性發(fā)作，其中布地奈德/福莫特羅用于維持和緩解治療的SMART方案是當(dāng)前較為理想的選擇，生物靶向治療對少數(shù)患者有效且價格昂貴。提高依從性也是哮喘控制的重要方向，布地奈德/福莫特羅SMART方案和基于電信-網(wǎng)絡(luò)的管理工具為哮喘的長期管理提供了更多的選擇。