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心衰面對糖尿病的挑戰(zhàn) 策略是什么?

2020-01-13 來源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:心衰是心血管疾病最后的“戰(zhàn)場”,通常伴很多癥狀及功能損傷,住院和死亡風(fēng)險很高,如果患者同時患有糖尿病和心力衰竭,出現(xiàn)死亡結(jié)局的風(fēng)險會更高,這兩種疾病會相互影響,糖尿病會加重心力衰竭,而心力衰竭又會讓糖尿病進一步惡化,形成一個惡性循環(huán)。

目前糖尿病的治療策略逐漸從“以單純控制血糖為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心,控制血糖的同時,全面管理心血管危險因素,改善心血管結(jié)局”。而糖尿病一旦與心衰“摻合”到一起彼此之間可借勢作惡,糖尿病可使心血管疾病患病風(fēng)險增加兩倍[1],其中,2型糖尿病(T2D)患者發(fā)生慢性心衰的概率是非T2D患者的2.5倍[2],而心衰也可使糖尿病風(fēng)險增加,且隨嚴(yán)重程度的增加,糖尿病發(fā)生率顯著升高[3]。

醫(yī)學(xué)界:面對心衰合并糖尿病,心內(nèi)科醫(yī)生是如何考慮降糖治療?

Anker教授表示,心衰是心血管疾病最后的“戰(zhàn)場”,通常伴很多癥狀及功能損傷,住院和死亡風(fēng)險很高,如果患者同時患有糖尿病和心力衰竭,出現(xiàn)死亡結(jié)局的風(fēng)險會更高,這兩種疾病會相互影響,糖尿病會加重心力衰竭,而心力衰竭又會讓糖尿病進一步惡化,形成一個惡性循環(huán)。治療時需從兩個方面考慮,即,是糖尿病中的心衰,還是心衰中的糖尿病。

當(dāng)遇到糖尿病患者,作為一名心力衰竭醫(yī)生的Anker教授常問自己,如何給患者選擇最好的治療方式。這些患者通常就診過內(nèi)分泌科,并開始服用藥物,必須觀察已服藥物的療效與耐受性如何,另外需考慮給藥方案是否有強有力的循證。隨著CVOT的大量涌現(xiàn),心腎獲益結(jié)果的出現(xiàn),在糖尿病患者中,對預(yù)防心力衰竭也有獲益,鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑正在成為關(guān)注焦點。針對心力衰竭患者的降糖治療手段,目前,二甲雙胍是最常見的選擇,但該藥物心血管證據(jù)較薄弱屬于二類推薦,SGLT2抑制劑的CVOT中心衰患者亞組也能從中獲益。

張教授也表示,當(dāng)糖尿病與心衰“摻合”在一起時任何一個疾病的加重都會導(dǎo)致另外一個疾病的惡化。心衰患者在嚴(yán)重階段血糖控制難度會更高,導(dǎo)致高凝、心衰惡化加重、機體缺氧加重的風(fēng)險增加;糖尿病在嚴(yán)重階段時,常常伴有大血管和微血管問題,尤其是老年人;而單純關(guān)注對血糖的控制并沒有使大血管病變得到改善,直到SGLT2抑制劑這類藥物的出現(xiàn)才發(fā)現(xiàn)對糖尿病患者大血管病變的改善。隨著EMPA-REG等臨床證據(jù)的獲得,目前都支持糖尿病合并心血管疾病的患者使用對心血管有保護作用的藥物。

醫(yī)學(xué)界:張教授剛剛有提到EMPA-REG研究,據(jù)了解該研究中的SGLT2抑制劑(恩格列凈)是首個獲批用于降低T2D合并心血管疾病死亡率的降糖藥,您覺得它對于糖尿病合并心衰患者有何優(yōu)勢?

自從恩格列凈打開了糖尿病患者心腎獲益的大門,大量心血管結(jié)局試驗(CVOT)表明SGLT2抑制劑具有獲益“類效應(yīng)”。充分認(rèn)識SGLT2抑制劑的獲益,Anker教授認(rèn)為可從主要心血管研究終點(3P-MACE)、心血管(CV)死亡、心力衰竭入院治療(HHF)以及腎臟保護作用4個點出發(fā)。理想的情況是滿足以上4項獲益,如果將SGLT2抑制劑進行比較,會發(fā)現(xiàn)恩格列凈能更完美地滿足了4項需求。而且恩格列凈的EMPA-REG研究中,心力衰竭患者的亞組約有700多例,占總研究的10%,亞組分析的結(jié)果與整體研究類似,說明心衰糖尿病患者也得到了顯著獲益。

張教授也補充到,EMPA-REG確實提供了恩格列凈在4個方面的充分獲益證據(jù),尤其對心血管死亡率的降低可達(dá)38%,但SGLT2抑制劑的獲益“類效應(yīng)”并不完全,某些SGLT2抑制劑在CV死亡方面以及3P-MACE還需要進一步的研究證實。

此外,Anker教授與張教授都提到,恩格列凈目前正在進行的EMPEROR系列研究,該系列研究旨在探索對于無糖尿病的心衰患者(射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰)使用恩格列凈是否能降低發(fā)病率和死亡率,值得一提的是研究中有納入中國患者,研究結(jié)果將在未來2年內(nèi)陸續(xù)公布,屆時我們將獲得有關(guān)恩格列凈治療心衰療效相關(guān)更全面的信息。

總結(jié)

從對話中可見,面對心衰與糖尿病的雙重挑戰(zhàn)中,中西心內(nèi)專家同樣“鬧心”,但是在循證與經(jīng)驗的指引下,心內(nèi)專家們慢慢找到了應(yīng)對的“利器”。其中,可使3P-MACE、CV死亡率、HHF以及腎臟保護的四項獲益融為一體的SGLT2抑制劑(恩格列凈)更是備受心內(nèi)專家的恩寵;針對各類心衰患者的EMPEROR系列研究也讓人期待未來對于沒有糖尿病的心衰患者,用SGLT2抑制劑進行治療可能也有效。

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