2型糖尿病（T2DM）早期強(qiáng)化治療該不該實(shí)行、該如何實(shí)行？這是T2DM診療領(lǐng)域一直爭(zhēng)議的話題。由《醫(yī)學(xué)界》參與的“合享沙龍”最新一站來(lái)到了合肥，此次活動(dòng)由安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任葉山東教授主持，弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任高家林教授、合肥市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任戴武教授關(guān)于早期聯(lián)合用藥療效及臨床早期聯(lián)合藥物選擇進(jìn)行了精彩的分享，與會(huì)的多位內(nèi)分泌專(zhuān)家也進(jìn)行了深入探討。

早期強(qiáng)化治療糖尿病不必猶豫，因?yàn)楝F(xiàn)在有了循證證據(jù)！

T2DM的早期強(qiáng)化治療理念是近年來(lái)領(lǐng)域爭(zhēng)議的話題，高家林教授介紹，早期強(qiáng)化治療的獲益早在70年代已被臨床研究證實(shí)，享譽(yù)中外的英國(guó)前瞻性糖尿病研究UKPDS[1]也已為早期強(qiáng)化治療正名，尤其是對(duì)比以糖尿病病程較長(zhǎng)患者為基線的其他臨床研究（如VADT[2]、ACCORD[3]等），更突顯了強(qiáng)化治療要趁早的概念。

早期強(qiáng)化治療所帶來(lái)的大血管及微血管獲益毋庸置疑，高家林教授總結(jié)，為了抹去高血糖代謝記憶效應(yīng)的“印跡”、阻斷氧化應(yīng)激進(jìn)程，糖尿病“早期”這個(gè)窗口的治療不容錯(cuò)過(guò)，同時(shí)這個(gè)階段的強(qiáng)化治療更能幫助醫(yī)生及患者克服臨床惰性，減少治療失效后高血糖暴露時(shí)間，化被動(dòng)降糖為主動(dòng)控糖，強(qiáng)化治療宜早不宜晚的理念應(yīng)被內(nèi)分泌醫(yī)生牢記。

關(guān)于早期強(qiáng)化治療方案的選擇，高家林教授分析，臨床醫(yī)生需要針對(duì)中國(guó)患者的、有效且安全的降糖計(jì)劃，而2019年第55屆歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）年會(huì)公布的VERIFY研究[4]，為廣大醫(yī)生和患者提供了新選擇。

VERIFY研究是全球第一項(xiàng)在早期T2DM患者中，觀察聯(lián)合治療（二甲雙胍聯(lián)合維格列?。╅L(zhǎng)期獲益的多中心、多種族的大型隨機(jī)對(duì)照研究，時(shí)間達(dá)5年，入組2001名新診斷T2DM患者，主要終點(diǎn)為治療開(kāi)始到初次治療失敗的時(shí)間，次要及探索性終點(diǎn)包括糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)展、餐后血糖控制率、治療安全性、大血管事件等。研究結(jié)果顯示：

與二甲雙胍單藥治療相比，維格列汀與二甲雙胍早期聯(lián)合可顯著減少起始治療失敗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)49%（HR=0.51，P<0.0001）；

單藥組治療失效時(shí)間中位值為3年，早期二甲雙胍聯(lián)合維格列汀組治療失效時(shí)間中位值為5年；

即使第二階段所有患者都使用聯(lián)合治療，早期二甲雙胍聯(lián)合維格列汀組仍可顯著減少治療失?。ㄆ鹗?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/tnbpd/tnbzl/yds/' target='_blank'>胰島素治療）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（HR=0.74，P<0.0001）；

亞組分析顯示，對(duì)于亞洲人群，早期聯(lián)合治療相對(duì)于二甲雙胍單藥治療可以減少起始治療失敗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)55%；

早期二甲雙胍聯(lián)合維格列汀的使用不增加低血糖發(fā)生率及增重率；

高家林教授總結(jié)，VERIFY研究入組的亞洲人群占18.6%、組間基線水平高度貼合，其研究結(jié)果或?qū)⒂绊懍F(xiàn)有臨床診療路徑，更為醫(yī)生實(shí)施早期聯(lián)合治療提供了質(zhì)量較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)生可據(jù)此打破傳統(tǒng)階梯式治療模式，帶給患者更主動(dòng)有效的早期治療體驗(yàn)。

早期聯(lián)合進(jìn)臨床，“4S”引導(dǎo)優(yōu)化管理

隨著我國(guó)T2DM患病率的逐年遞增[5]，患者血糖達(dá)標(biāo)率逐年下降[6]、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高[7]、疾病負(fù)擔(dān)沉重[8]等問(wèn)題日益激化。戴武教授指出，治療依從性低是導(dǎo)致血糖控制不佳的重要原因之一，提高患者依從性能潛移默化地幫助改善控糖、降低全因住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)、降低治療費(fèi)用，結(jié)合國(guó)際指南推薦，具備“4S”優(yōu)勢(shì)的方案更適合我國(guó)國(guó)情。

第一個(gè)“S”——Strong：實(shí)施個(gè)體化血糖控制目標(biāo)

強(qiáng)效降糖仍是左右醫(yī)生選擇治療方案的主要因素，戴武教授介紹，一項(xiàng)觀察性、多中心研究證實(shí)[9]，二甲雙胍單藥(850mgbid)血糖控制不佳的2型糖尿病成人患者，使用維格列汀/二甲雙胍50/850mg可顯著降低HbA1c達(dá)1.2%，血糖達(dá)標(biāo)。

第二個(gè)“S”——Safe：優(yōu)先選擇低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、體重增加少的治療方案

戴武教授認(rèn)為，降糖藥物的選擇應(yīng)以患者為中心，并提出低血糖風(fēng)險(xiǎn)、增重風(fēng)險(xiǎn)、胃腸道不良反應(yīng)等是影響患者治療依從性的重要條件。

一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心平行對(duì)照試驗(yàn)[10]顯示，在二甲雙胍治療控糖不佳的T2DM患者中，維格列汀聯(lián)合二甲雙胍的低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，胃腸道反應(yīng)更少。另一項(xiàng)研究[11]則提示，與磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合二甲雙胍相比，維格列汀聯(lián)合二甲雙胍的降HbA1c效果相當(dāng)，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，且無(wú)體重增加風(fēng)險(xiǎn)。

第三個(gè)“S”——Simple：選擇具有互補(bǔ)性的藥物聯(lián)合用藥，治療方案盡可能簡(jiǎn)單

提及簡(jiǎn)化藥物方案，戴武教授指出，對(duì)于糖尿病這類(lèi)需要長(zhǎng)期用藥的慢性病而言，治療方案越簡(jiǎn)單患者依從性越高。維格列汀聯(lián)合二甲雙胍的單片復(fù)方制劑，與給藥頻率一致的維格列汀單藥的轉(zhuǎn)換更方便、更安心，其每日僅需早晚兩次的簡(jiǎn)便操作更有利于長(zhǎng)期用藥：

一項(xiàng)為期24周的觀察性、多中心研究[12]，證實(shí)與自由聯(lián)合相比，維格列汀/二甲雙胍單片復(fù)方制劑治療依從性可高達(dá)98.9%，在另一項(xiàng)平均隨訪約2年的研究中[13]，患者使用維格列汀二甲雙胍單片復(fù)方制劑堅(jiān)持用藥仍高達(dá)88.8%。

第四個(gè)“S”——Saving：治療方案的選擇需考慮總治療費(fèi)用

維格列汀/二甲雙胍單片復(fù)方制劑作為聯(lián)合方案的劑型簡(jiǎn)化版本，其日治療費(fèi)用低于同等劑量的單藥自由聯(lián)合之和。有用藥多年臨床經(jīng)驗(yàn)的戴武教授分析，從降低全因住院風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮，早期使用該藥物方案有利于節(jié)省長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用，故而更值得新診斷糖尿病患者使用。

戴武教授總結(jié)，在當(dāng)前不容樂(lè)觀的T2DM血糖管理現(xiàn)狀下，降糖方案應(yīng)圍繞強(qiáng)效、安全、簡(jiǎn)化和減負(fù)四個(gè)方面（即4“S”）考慮，其中維格列汀/二甲雙胍固定復(fù)方制劑已被系列研究證實(shí)能夠滿(mǎn)足4“S”需求，未來(lái)應(yīng)用前景將更加廣闊。