糖尿病足病一直未能得到足夠重視，它真有這么可怕嗎？基層醫(yī)生又應(yīng)如何對待糖尿病足病患者？

　　眾所周知，真正威脅糖尿病患者生命健康的不在于糖尿病本身，而是糖尿病并發(fā)癥；而糖尿病足病作為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，在臨床中一直未能得到醫(yī)患雙方的充分重視。

　　在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十次全國學(xué)術(shù)會議（CDS 2016）上，來自解放軍306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心的許樟榮教授，以《基層糖尿病足防治：存在的問題及對策》為題，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，簡要分析了糖尿病足病診療過程中存在的誤區(qū)。下文由《醫(yī)學(xué)界》記者根據(jù)許教授的演講內(nèi)容整理而成。

　　（許樟榮教授于會場）

　　基層對糖尿病足嚴(yán)重性的認(rèn)識嚴(yán)重不足！

　　許教授分析，部分基層醫(yī)務(wù)人員雖有意愿就糖尿病足開展特色醫(yī)療，但對于糖尿病足問題的嚴(yán)重性、復(fù)雜性、難治性和危險性認(rèn)識不足，尤其在評估糖尿病足的能力方面有待加強：

　　1、  糖尿病足是糖尿病全身并發(fā)癥的局部表現(xiàn)，足病患者往往合并至少3種以上的糖尿病并發(fā)癥或并存疾病，處置上需要在充分評估的基礎(chǔ)上，實施全身治療與局部治療相結(jié)合的原則；

　　2、  基層醫(yī)務(wù)人員往往不能正確地、充分地評估足病，難以規(guī)范地、科學(xué)地實施治療，在這種情況下，需要安排患者在必要時及早轉(zhuǎn)診；

　　3、  影響患者創(chuàng)面愈合和截肢與否的最重要的因素是感染和缺血嚴(yán)重程度。

　　基層對糖尿病足嚴(yán)重性問題認(rèn)識不足的原因：

　　1、  內(nèi)科醫(yī)生往往更注重全身抗生素和血管擴張藥物的使用，對于糖尿病足潰瘍合并感染的局部處理，如清創(chuàng)引流和必要的外科緊急手術(shù)，包括截肢或去除壞死、嚴(yán)重感染組織不夠積極。這樣，很容易導(dǎo)致治療失敗或不必要的截肢，并增加醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；

　　2、  部分外科醫(yī)生高度重視局部處理，但血糖和血壓的控制、營養(yǎng)支持、戒煙等基本措施落實不到位，同樣降低了糖尿病足潰瘍局部處理的療效；

　　3、  此外，部分外科醫(yī)生過分顧慮糖尿病的高血糖難以控制、創(chuàng)面難愈合等問題，錯過了及早有效地實施糖尿病足病手術(shù)，延誤了最佳治療時機；

　　4、  基層醫(yī)生對于足潰瘍愈合后如何保持基本的足的生理功能認(rèn)識不夠，只注重足潰瘍的愈合，不夠重視如何預(yù)防已經(jīng)愈合的足潰瘍的復(fù)發(fā)。

　　糖尿病足病的治療：預(yù)防為主！

　　發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗證明，實施糖尿病足病的多學(xué)科合作和專業(yè)化處置及預(yù)防為主的策略，能夠有效地降低糖尿病患者的截肢率。歐美一些國家的糖尿病截肢率，已經(jīng)下降50%以上。

　　反觀我國，現(xiàn)階段糖尿病足病所引起的大截肢率有所下降，小截肢率不降反增，總截肢率尚未得到明顯下降。

　　基于這種現(xiàn)狀，許樟榮教授反復(fù)強調(diào)，糖尿病足病的治療應(yīng)以預(yù)防為主，基層才是戰(zhàn)斗的第一線。

　　1、糖尿病足病預(yù)防為主的貫徹重點應(yīng)落實在基層，及早發(fā)現(xiàn)足病危險因素，并盡最大可能去除這些危險因素，無疑是降低糖尿病足潰瘍、乃至截肢率的基本措施；

　　2、糖尿病足病的防治實施多學(xué)科合作和分級管理，有利于減少糖尿病足潰瘍的發(fā)生、提高其愈合率、降低截肢率，并降低醫(yī)療費用；

　　3、初級醫(yī)療單位如社區(qū)醫(yī)療中心，應(yīng)完成糖尿病患者的足病風(fēng)險評估，對于有足病危險因素的患者實施有效的教育與管理，預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生發(fā)展；

　　4、二級醫(yī)院具備一定處理足潰瘍條件和診治糖尿病及其足病的能力，適合輕癥糖尿病足病的處理；

　　5、最重要的是，對于嚴(yán)重的、難以診治的糖尿病足病患者，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，這一點至關(guān)重要；

　　6、  對于Wagner 3級以上的、合并嚴(yán)重感染和/或缺血的糖尿病足病患者，一般的二級醫(yī)院不一定具備處置能力，需要及時將患者轉(zhuǎn)診到具備血管外科、骨科、創(chuàng)面外科、矯形外科和糖尿病專科等相關(guān)專業(yè)的綜合性醫(yī)院，由多學(xué)科合作的團(tuán)隊進(jìn)行綜合治療，以提高足病愈合率、降低截肢率。

　　哪些患者需要及早轉(zhuǎn)診到專業(yè)糖尿病足診治團(tuán)隊？

　　1、Wagner 3級以上：深部組織感染、骨髓炎患者；

　　2、嚴(yán)重感染：血象高、血沉快、CRP高、血白蛋白低的患者；

　　3、嚴(yán)重缺血：雙側(cè)足背動脈搏動消失，行走距離不足200米，ABI低于0.4的患者；

　　4、創(chuàng)面持久不愈：治療4周，無特殊原因，創(chuàng)面愈合不足50%患者；

　　5、嚴(yán)重足畸形：拇外翻、胼胝；

　　6、嚴(yán)重高血糖（空腹血糖高于11mmol/L，HbA1c＞9.0%，酮癥、電解質(zhì)紊亂）、嚴(yán)重器官功能受損（心臟、腎臟功能不全）、嚴(yán)重營養(yǎng)不良（血白蛋白低于30 g）患者；

　　7、綜合考慮患者的意愿和經(jīng)濟(jì)條件等。

　　此外，許教授同樣指出，基層醫(yī)生專業(yè)技能未獲得患者及家屬信任、醫(yī)患矛盾同樣使得醫(yī)療衛(wèi)生資源得不到充分、合理的應(yīng)用。因此，醫(yī)患溝通、醫(yī)患信任對于糖尿病足病患者的保肢同樣至關(guān)重要。