編者按

　　2016賽諾菲東西方論壇于4月16日在具有“國(guó)際花園城市”美譽(yù)的中國(guó)蘇州成功舉辦。論壇以“學(xué)貫中西、行則致遠(yuǎn)”為主題，邀請(qǐng)了來(lái)自澳大利亞和國(guó)內(nèi)的多位頂尖專(zhuān)家和學(xué)者，共同探討最前沿的糖尿病領(lǐng)域?qū)W術(shù)動(dòng)態(tài)。早期采取積極、有效強(qiáng)化治療是預(yù)防和減緩糖尿病并發(fā)癥的有效舉措，在本屆論壇上，四川大學(xué)華西醫(yī)院童南偉教授就該話(huà)題發(fā)表了精彩演講，并現(xiàn)場(chǎng)接受了《國(guó)際糖尿病》的采訪。

　　血糖強(qiáng)化治療獲益分析

　　首先,我們需要搞清強(qiáng)化治療的概念。英文用intensivetreatment來(lái)表述強(qiáng)化治療，但我個(gè)人認(rèn)為強(qiáng)化治療不僅僅單純指的是血糖。強(qiáng)化治療包括很多內(nèi)容，涉及體重、血壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血糖等。今天，我們專(zhuān)門(mén)來(lái)討論血糖強(qiáng)化治療的問(wèn)題。強(qiáng)化血糖治療肯定能為患者帶來(lái)獲益，這是毫無(wú)疑問(wèn)的。

　　我認(rèn)為，目前糖尿病治療領(lǐng)域所面臨的最大問(wèn)題在于，內(nèi)分泌醫(yī)生沒(méi)有對(duì)患者的血管進(jìn)行很好的評(píng)估，而糖尿病患者的血管狀態(tài)決定了其能從強(qiáng)化治療中所得到的獲益。強(qiáng)化降糖肯定能使患者的微血管得到獲益。若患者的大血管不太好，再實(shí)施強(qiáng)化降糖，目前尚無(wú)強(qiáng)化降糖能使其大血管獲益的證據(jù)。對(duì)大血管比較好的患者，實(shí)施強(qiáng)化降糖則應(yīng)該是能夠使其獲益的。因此，雖然總體來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化降糖肯定能使糖尿病患者獲益，但是不同人群的大血管及微血管獲益是不一樣的。

　　強(qiáng)化降糖可降低某些患者的死亡率，延長(zhǎng)其壽命；但對(duì)某些患者而言，強(qiáng)化降糖并不能延長(zhǎng)壽命，甚至還會(huì)加速患者的死亡。其關(guān)鍵的決定因素在于患者的大血管動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)處于一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防。

　　口服降糖藥選擇應(yīng)重視藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

　　目前，美國(guó)醫(yī)改和中國(guó)醫(yī)改均強(qiáng)調(diào)選擇口服降糖藥物需要考慮的第一要素是藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。從美國(guó)降糖藥物應(yīng)用的最新數(shù)據(jù)來(lái)看，很多美國(guó)患者在使用格列本脲（優(yōu)降糖）聯(lián)合二甲雙胍治療，這一點(diǎn)是中國(guó)醫(yī)生所無(wú)法想象的。從這個(gè)例子我們中國(guó)醫(yī)生還是需要思考和考慮藥物的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及成本效益。

　　目前美國(guó)最常用的降糖藥是二甲雙胍，其次是磺脲類(lèi)藥物，其他新型降糖藥均排在后面。從銷(xiāo)售曲線來(lái)看，DPP-4抑制劑在美國(guó)的應(yīng)用處于平臺(tái)期。從英國(guó)最新數(shù)據(jù)來(lái)看，鑒于可供選擇口服降糖藥種類(lèi)越來(lái)越多，糖尿病患者接受胰島素治療的機(jī)會(huì)降低了30%。

　　口服降糖藥強(qiáng)化治療的臨床優(yōu)勢(shì)及適用人群

　　血糖的控制與強(qiáng)化有很多種方法，首先，我們可以單用生活方式干預(yù)，對(duì)糖化血紅蛋白在7.5%以下的患者單純采用生活方式干預(yù)是可以做到強(qiáng)化控制的。生活方式干預(yù)是最簡(jiǎn)單、最省錢(qián)、最安全的方式，但要求患者的糖化血紅蛋白水平相對(duì)較低?，F(xiàn)在所談的強(qiáng)化治療針對(duì)的是新診斷的患者。除了生活方式強(qiáng)化干預(yù)外，強(qiáng)化降糖還可選擇單用胰島素強(qiáng)化治療。

　　我們可以選擇單用口服藥強(qiáng)化、口服藥加胰島素的強(qiáng)化治療方案?？偟膩?lái)說(shuō)，共計(jì)有單用生活方式干預(yù)、單用口服降糖藥、單用胰島素、口服藥+胰島素四種強(qiáng)化治療方案可供選擇。單用胰島素強(qiáng)化的不足之處在于會(huì)增加體重及低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；胰島素+口服藥（如大劑量二甲雙胍或糖苷酶抑制劑）強(qiáng)化則有助于在實(shí)現(xiàn)同樣強(qiáng)化降糖效果的同時(shí)更好地控制體重。就單用口服降糖藥強(qiáng)化而言，二甲雙胍加其他非雙胍類(lèi)藥物都是可用的組合方案。臨床實(shí)踐中，我們需要根據(jù)患者的情況來(lái)進(jìn)行個(gè)體化選擇，其方案組合與美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）推薦的藥物治療流程中的方案基本差不多。從方便性及患者的接受程度而言，在上述強(qiáng)化藥物降糖方案中可能相對(duì)來(lái)說(shuō)單用口服降糖藥強(qiáng)化更好些。

　　我認(rèn)為所謂的強(qiáng)化降糖治療應(yīng)該考慮其對(duì)患者的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，需要搞清楚哪些患者不適合進(jìn)行強(qiáng)化治療。最重要的是，我們需要了解患者的大血管狀態(tài)。若患者的大血管已經(jīng)處于比較糟糕的狀態(tài)，合并了動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)進(jìn)入了二級(jí)預(yù)防階段，對(duì)這些患者而言，目前尚無(wú)強(qiáng)化降糖能使其獲益的證據(jù)。其次，我們需要考慮患者的年齡。強(qiáng)化降糖要想減少死亡至少需要花費(fèi)10年的時(shí)間，因此，強(qiáng)化治療時(shí)需要考慮患者的預(yù)期壽命到底有多久，對(duì)老老年及因晚期腫瘤等其他問(wèn)題導(dǎo)致預(yù)期壽命較短的老年患者實(shí)施強(qiáng)化降糖可能就不太合適。此外，我們還需要考慮患者對(duì)所謂強(qiáng)化治療的配合程度。對(duì)于合并老年癡呆癥、精神障礙的患者，實(shí)施強(qiáng)化治療可能會(huì)帶來(lái)相反的效果。另外，考慮強(qiáng)化治療時(shí)我們還需要尊重患者的喜好及意愿，需要了解患者的健康需求及配合度。完全沒(méi)有健康需求且不能配合者，也不合適進(jìn)行強(qiáng)化治療。當(dāng)然，我們還需要通盤(pán)考慮患者自身的社會(huì)因素（如知識(shí)文化程度等）是否能滿(mǎn)足強(qiáng)化治療的需求。我認(rèn)為，血糖強(qiáng)化治療的實(shí)施應(yīng)該有嚴(yán)格的限制。如果能夠排除上述的所謂障礙，則可對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化治療。

　　T2DM患者口服降糖藥強(qiáng)化治療的注意事項(xiàng)

　　單藥口服降糖藥強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)首選考慮和確保強(qiáng)化治療方案的安全性如低血糖問(wèn)題；此外，強(qiáng)化治療期間一定要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。若患者沒(méi)有條件進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，即便采用口服藥強(qiáng)化降糖也是有些危險(xiǎn)的。當(dāng)然，若單用二甲雙胍治療不進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)可能問(wèn)題不大，但是一旦加用胰島素促泌劑則就應(yīng)該注意低血糖問(wèn)題，需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。另外，口服藥強(qiáng)化治療需注意各種口服降糖藥的禁忌證。例如腎小球?yàn)V過(guò)率低于45或30ml/min以及肝功能不太好的患者，在降糖藥的選擇上面存在一定限制且相對(duì)來(lái)說(shuō)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故可能不適合進(jìn)行強(qiáng)化治療。雖然與胰島素強(qiáng)化相比，口服藥強(qiáng)化降糖降低血糖的速度較慢，但是仍有些患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)快速血糖降低的不適應(yīng)，出現(xiàn)假性低血糖。患者此時(shí)其實(shí)并沒(méi)有低血糖，但卻可以表現(xiàn)出低血糖的反應(yīng)。就口服強(qiáng)化降糖而言，我們需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件、藥品來(lái)源、自身喜好等多種因素考慮如何進(jìn)行組合，力爭(zhēng)讓聯(lián)合強(qiáng)化時(shí)的方案更合理、更安全。我個(gè)人認(rèn)為，與胰島素強(qiáng)化治療相比，口服降糖藥強(qiáng)化治療相對(duì)更方便、血糖下降速度相對(duì)更慢，普及性可能會(huì)更好些，患者的接受程度可能會(huì)更高些。