單純皰疹病毒(herpessimplexvirus，hsv)感染是一種全身感染性疾病，hsv-1型(hsv-1)主要引起生殖道以外的皮膚、粘膜或器官感染，其中僅10%的感染者出現(xiàn)臨床癥狀，hsv-2型(hsv-2)主要引起生殖器官hsv攜帶或生殖器皰疹(genitalherpes,gh)。胎兒和新生兒hsv感染主要由hsv-2引起，但hsv-1有時也可引起胎兒感染和新生兒感染。

　　一、流行病學

　　1.流行情況[1-4]在歐美國家，產(chǎn)前門診孕婦hsv無癥狀感染率為0.2%～3%,其中僅7%的病例有g(shù)h史。孕婦無癥狀hsv排毒率為1%。至分娩日，孕婦無癥狀hsv排毒率為1.4%。估計新生兒hsv感染率為1/7500，新生兒皰疹發(fā)生率為1/3000～1/20000。在我國，孕婦hsv-2igg陽性率為73.18%，孕婦hsv-1igg陽性率為82.03%。

　　2.傳播途徑人是hsv的自然宿主，主要傳染源是gh患者和無癥狀hsv攜帶者。傳播途徑包括:(1)接觸傳播：病毒可經(jīng)生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破損皮膚侵入人體。hsv-1常由飛沫和唾液傳播，而hsv-2幾乎都是性接觸傳播。(2)母嬰傳播:包括產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后感染。

　　二、發(fā)病機理hsv經(jīng)皮膚粘膜或破損處進入體內(nèi)，病毒由神經(jīng)軸索運送到神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細胞。hsv-1常潛伏在三叉神經(jīng)根和頸上神經(jīng)節(jié)內(nèi)，hsv-2常潛伏在骶神經(jīng)節(jié)內(nèi)，部分患者終生有間歇性hsv感染活動。病毒在神經(jīng)節(jié)及與之相接觸的神經(jīng)組織內(nèi)復制，然后經(jīng)周邊感覺神經(jīng)離心移至皮膚粘膜出現(xiàn)病損。各種刺激因素，如紫外線、免疫抑制以及皮膚或神經(jīng)節(jié)創(chuàng)傷等可使病毒復活。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.初發(fā)感染初發(fā)感染可分為原發(fā)感染與非原發(fā)感染。一般在初次感染恢復后轉(zhuǎn)為潛伏感染。80%～90%的初發(fā)感染為隱性感染。

　　(1)原發(fā)感染原發(fā)感染即首次感染hsv-1或hsv-2，患者既往無hsv感染史。潛伏期1～45天，平均為6天。皮膚、粘膜病損有瘙癢或疼痛，至少持續(xù)1～2周，一般在3～4周后病損消退。常伴有全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、乏力和肌痛，以及腹股溝淋巴結(jié)炎等?？沙霈F(xiàn)陰道、尿道分泌物和排尿困難。超過80%的原發(fā)感染女性患者的子宮頸和尿道受累。

　　(2)非原發(fā)感染既往有hsv感染史，血清hsvigg陽性，與初發(fā)感染者相比，gh的全身癥狀較少且愈合較快，局部表現(xiàn)比原發(fā)感染者輕。

　　2.潛伏感染和復發(fā)hsv原發(fā)感染后1周左右，血中出現(xiàn)中和抗體，3～4周達到高峰，可持續(xù)多年，這些抗體能清除病毒和使機體康復，但大多數(shù)個體不能徹底消滅病毒，也不能阻止復發(fā)，病毒以潛伏狀態(tài)長期存在于宿主體內(nèi)。每次復發(fā)往往發(fā)生在同一部位，復發(fā)前可有前驅(qū)癥狀如局部瘙癢等。

　　四、hsv感染與妊娠的相互影響

　　1.hsv感染對妊娠的影響[2-3]

　　(1)胎兒感染早孕期感染hsv可經(jīng)胎盤感染胎兒，引起生流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形如小頭畸形、小眼球畸形、視網(wǎng)膜發(fā)育不全及腦鈣化等。在孕20周前的原發(fā)性gh孕婦流產(chǎn)發(fā)生率為54%，20周后，35%的新生兒出生體重低于2500g，50%的病例發(fā)生新生兒皰疹。40%的存活新生兒出現(xiàn)圍產(chǎn)期病率、智力低下或嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。(2)新生兒感染[2]在復發(fā)性gh較原發(fā)性gh發(fā)生新生兒hsv感染的機會明顯低。嚴重hsv感染新生兒中，70%的母親為無癥狀者。新生兒hsv感染的表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎、黃疸、紫紺、呼吸窘迫及循環(huán)衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起嗜睡、癲癇和昏迷等。也可表現(xiàn)為無癥狀感染。約70%新生兒hsv感染由hsv-2所致。感染常發(fā)生于出生3～30天內(nèi)的新生兒，若不給予治療，病死率可達65%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受感染的新生兒能正常成長發(fā)育者不到10%。影響新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染hsv的因素包括：(1)孕婦體內(nèi)hsvigm抗體是否陽性;

　　(2)孕婦體內(nèi)hsvigg抗體滴度高低;

　　(3)hsv感染所致體征至預產(chǎn)期是否消失;

　　(4)分娩時軟產(chǎn)道有無hsv存在;

　　(5)是否已經(jīng)破膜;

　　(6)分娩方式。

　　2.妊娠對hsv感染的影響[4]一般認為，妊娠不影響gh的病情、復發(fā)率及復發(fā)的嚴重程度。對復發(fā)性hsv感染孕婦進行隨訪，70%的病例孕期出現(xiàn)至少1次hsvigm陽性，早、中、晚孕期hsvigm陽性率相似。

　　五、診斷[5-7]

　　hsv感染的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果而定。有不潔性交史，并在生殖器部位出現(xiàn)皰疹時，臨床即可做出相當準確的診斷。但臨床診斷只能發(fā)現(xiàn)約20%的hsv-2感染者，故實驗室檢查仍有一定意義。

　　1.抗體檢測[5]：應用hsvigm測定可以確診妊娠期hsv感染。感染后約1～2周產(chǎn)生hsvigm。該抗體于感染后8周即無法測出。新生兒感染后2～4周血清中出現(xiàn)hsvigm，該抗體于感染后可持續(xù)存在數(shù)月。

　　2.病原檢測：如采用pcr法檢測病損處hsv核酸，敏感性和特異性高，能明顯提高生殖器潰瘍患者hsv確診率，但費用昂貴。

　　3.產(chǎn)前hsv檢測arvin等[6]對414例復發(fā)性gh孕婦進行研究，17例產(chǎn)前hsv陽性，無一例分娩時hsv陽性;354例無癥狀孕婦中，1.4%(5/354例)產(chǎn)時hsv陽性，而這5例患者無一例產(chǎn)前hsv陽性。故美國婦產(chǎn)科學會建議放棄產(chǎn)前每周檢測hsv常規(guī)。

　　4.產(chǎn)前羊膜腔穿刺由于hsv經(jīng)胎盤感染率極低(可能低于穿刺感染的危險)，目前不主張在產(chǎn)前進行穿刺檢查。

　　六、處理[1-4]1.藥物治療[2-3]無環(huán)烏苷(acyclovir,acv)屬fda妊娠c類藥物，能通過胎盤。僅對威脅孕婦生命的hsv感染(如腦炎、肺炎及肝炎)需要采用靜脈用藥。對孕婦(包括孕早期)應用acv治療，未發(fā)現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率增加。應用acv治療新生兒hsv感染也未發(fā)現(xiàn)不良反應，故哺乳婦女可應用acv治療。用法：(1)原發(fā)和初發(fā)感染：acv200mg，每日5次，連服7天;或靜脈滴注，每次5mg/kg，每次滴注時間為1小時，每8小時1次，7天為一療程。

　　(2)復發(fā)感染：acv200mg，每日5次，連服5天，或acv800mg，每日2次，連服5天。

　　2.分娩方式及時機[2]妊娠合并gh經(jīng)陰過分娩的新生兒約50%發(fā)生hsv感染，而未破膜或破膜后不足4小時行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩病例新生兒感染率為6%。故美國婦產(chǎn)科學會對孕婦hsv感染的分娩方式及時機建議如下：

　　(1)孕婦或配偶hsv陽性：a.分娩時如無活動gh病損，可陰道分娩;b.為檢出新生兒暴露潛在危險，在分娩日對產(chǎn)婦及新生兒進行hsv檢測c.產(chǎn)后無需對產(chǎn)婦進行hsv檢測;

　　(2)孕婦存在gh病損，臨產(chǎn)或破膜后：剖宮產(chǎn)可降低新生兒感染危險性，最好在未破膜或破膜4～6小時內(nèi)剖宮產(chǎn)，但是，不管破膜時間長短，剖宮產(chǎn)均對預防新生兒感染有益。

　　(3)活動期gh病損孕婦臨產(chǎn)：a.羊膜已破，孕婦不發(fā)熱，胎兒尚未成熟，應延緩分娩;b.如系足月妊娠，羊水已破，胎兒肺已成熟，行剖宮產(chǎn)。

　　(4)hsv感染伴未足月胎膜早破：早產(chǎn)和期待治療都對新生兒形成嚴重危險。當新生兒有較高存活率時，剖宮產(chǎn)終止妊娠最為恰當。但妊娠孕周小于31～32周時，則處理相當困難。文獻中有3例妊娠25～30周病例，均給予期待處理，其中一例靜滴acv，3例患者分別在1～5周后分娩，嬰兒均hsv陰性。盡管報告的病例數(shù)較少，一般認為，可選擇期待處理。

　　3.hsv感染產(chǎn)婦的處理應盡一切努力避免新生兒接觸皰疹病損。如果產(chǎn)婦能很好洗手及穿清潔外套，應允許其接觸新生兒。如果母親有活動性病損，不應進行母乳喂養(yǎng)。既往有g(shù)h，產(chǎn)時和產(chǎn)后無活動感染者，無須進行隔離或特別預防。

　　4.暴露于產(chǎn)道hsv感染新生兒的處理[2-3]嬰兒父母及醫(yī)療人員應密切注意發(fā)現(xiàn)嬰兒感染的癥狀和體征。如果產(chǎn)婦為復發(fā)感染，可自新生兒鼻、口腔及皮膚取材，每周做一次hsv檢測，連續(xù)4～6周。如果產(chǎn)婦為初發(fā)感染，建議對新生兒的尿液、糞便、眼及咽拭子進行hsv檢測，同時對新生兒進行肝功能和腦脊液檢查。如果48小時后新生兒上述任何標本之一出現(xiàn)hsv陽性，或腦脊液異常，應靜脈點滴acv治療。常采用acv30mg/kg/d，共10～14天。如孕婦產(chǎn)道有hsv-2感染，分娩后可給新生兒立即注射丙種球蛋白預防新生兒hsv感染，用阿糖胞苷眼水等滴眼，可治療皰疹性角膜炎，但不能預防新生兒hsv感染。

　　（實習編輯：陳浩）