宮頸癌是中國(guó)女性第二大最常見的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年有逾47萬新發(fā)宮頸癌病例，而中國(guó)每年新發(fā)宮頸癌病例數(shù)約占世界總發(fā)病數(shù)的28%。“由于幾乎所有的宮頸癌的病例樣本中都能找到人乳頭瘤病毒（HPV），從而印證了HPV是宮頸癌的致病病毒，也使得宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一病因明確的癌癥。”北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任郎景和院士說道。

　　“HPV感染是一種很常見的感染，高達(dá)75%的女性在其一生中可能感染HPV，就算在30歲以下性活躍的年輕女性中也經(jīng)常能遇到，且終身積累的概率高達(dá)40%。但這種感染通常是“一過性”的或者稱為“一過性HPV攜帶狀態(tài)”，平均感染時(shí)間為8個(gè)月，多數(shù)可以清除，并不會(huì)發(fā)展為癌前病變。”郎景和院士提醒道，“可是如果30歲30歲以上婦女HPV持續(xù)感染平均8-24個(gè)月可發(fā)生宮頸癌前病變，平均8-12年可發(fā)展為浸潤(rùn)癌。因此，高危型HPV持續(xù)性的感染是宮頸癌前病變和宮頸癌發(fā)生的元兇。”

　　HPV篩查的目的并非檢測(cè)單純的HPV感染者

　　既然每個(gè)女性都有感染HPV的可能，且并不一定演變成癌前病變，那大規(guī)模的推廣HPV的篩查是否還有意義？郎院士解釋道，對(duì)于HPV檢測(cè)來說，最重要的檢測(cè)指標(biāo)是靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，來決定哪些人可以回到常規(guī)人群管理，而不需要進(jìn)一步的治療。因此，HPV篩查的目的是發(fā)現(xiàn)真正有高風(fēng)險(xiǎn)人群，而非檢測(cè)單純的HPV感染者。

　　據(jù)了解，2012年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）發(fā)布的新版宮頸癌篩查指南以及ACS、ASCCP、ASCP聯(lián)合發(fā)布的2012年新版宮頸癌篩查指南中，對(duì)于30—65歲的女性，優(yōu)先推薦每5年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢測(cè)。若高危型HPV檢測(cè)為陰性，則5年內(nèi)無需再接受篩查；若細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為陰性，高危型HPV檢測(cè)為陽性，則需要每年重復(fù)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)。

　　細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽性怎么辦？最好對(duì)HPV16/18分型

　　在臨床中，我們常會(huì)遇到這樣的病人，細(xì)胞學(xué)檢查呈陰性，但HPV檢測(cè)卻是陽性反應(yīng)，這種狀況是可否被視為”新的不典型鱗狀上皮細(xì)胞病變”？臨床上又該如何進(jìn)行后續(xù)的治療？早在2008年，歐洲生殖道感染和腫瘤研究組織就提出設(shè)想，通過HPV16/18基因分型、p16或其它生物標(biāo)記物，對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽性的人群進(jìn)行分流，早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。

　　郎院士指出，在美國(guó)的一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)漏診的高度宮頸上皮內(nèi)瘤病變中，有1/3為HPV16和/或HPV18陽性。細(xì)胞學(xué)陰性但HPV16陽性的女性，發(fā)生CIN2以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為13.6%，亦即平均每8個(gè)人中就有1人被細(xì)胞學(xué)漏診的CIN2及更高級(jí)別病變。

　　細(xì)胞學(xué)陰性但HPV18為陽性的女性，發(fā)生CIN2以上病變的風(fēng)險(xiǎn)為7%。細(xì)胞學(xué)ASC-US、高風(fēng)險(xiǎn)HPV群組陽性者發(fā)生CIN2及更高級(jí)別病變的風(fēng)險(xiǎn)，與HPV16和/或18陽性但細(xì)胞學(xué)陰性者的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，應(yīng)該立即進(jìn)行陰道鏡檢查。所以，在篩查中結(jié)合HPV16/18基因分型，可以更好的對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理。因此在2013年ASCCP新版指南也特別提出要對(duì)細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽性的30歲以上女性進(jìn)行HPV16/18基因分型檢測(cè)（見下圖），以及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)正常結(jié)果中存在CIN的高危人群，以及意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞（AS-CUS）中需要更密切隨訪的人群。

　　HPVDNA檢測(cè)：有效分流ASCUS與LSIL

　　在美國(guó)，ASCUS和LSIL(低度鱗狀上皮內(nèi)病變)的發(fā)生率達(dá)1.6—7.7%，其中15%—30%是CIN2/CIN3。但這類病人很多時(shí)候都在臨床上被漏診、誤診。因此對(duì)于ASCUS和LSIL進(jìn)行分流非常必要。

　　郎院士表示，針對(duì)ASCUS和LSIL的分流檢測(cè)，目前有三種常用方法：1、直接陰道鏡檢聯(lián)合活檢。這種方法不僅加重費(fèi)用，還會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生創(chuàng)傷，不適合大范圍推廣；2、重復(fù)細(xì)胞學(xué)追蹤，受檢者需要在第12、18、24個(gè)月時(shí)進(jìn)行多次活檢，但對(duì)于大多數(shù)可能正常的患者，復(fù)查細(xì)胞學(xué)會(huì)耗費(fèi)很多時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)；3、HPVDNA檢測(cè)是被公認(rèn)為最有效的檢測(cè)方法。較之陰性患者，HPV陽性患者發(fā)生CIN1的機(jī)會(huì)高3.8倍，發(fā)生CIN2和CIN3的機(jī)會(huì)高12.7倍。HPV陽性能預(yù)測(cè)不同級(jí)別CIN的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)重度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），減輕病人焦慮，降低重復(fù)檢查的花費(fèi)。

　　HPVDNA檢測(cè)：指導(dǎo)CIN處理、治療及術(shù)后隨診

　　作為宮頸癌及其癌前病變CIN的主要病因，HPV的持續(xù)感染率和宮頸病變程度呈正相關(guān)。對(duì)CIN1、CIN2、CIN3患者中，處理的方式不盡相同。臨床上對(duì)于CIN1患者基本認(rèn)為可以不予治療。郎院士透露：“CIN1的病人中，有10%的患者會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，但由于進(jìn)展很慢，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)很小(＜1%)，很可能導(dǎo)致過度治療，但那10%的患者我們有效及早發(fā)現(xiàn)，通過HPVDNA檢測(cè)可以幫助確定高風(fēng)險(xiǎn)的患者。”

　　此外，HPVDNA檢測(cè)在CIN患者的治療及術(shù)后隨診中也起著重要作用。盡管對(duì)于CIN合理的、成功的治療率可達(dá)到90%—95%，但經(jīng)過治療之后，復(fù)發(fā)率仍有10%。這些CIN患者未來8年內(nèi)發(fā)展為宮頸癌的機(jī)會(huì)是普通人的4－5倍，其最大的危險(xiǎn)來自治療不當(dāng)（殘留）或是多灶性疾病復(fù)發(fā)。

　　“以前，我們會(huì)看切緣是否“干凈”來作為判斷治療后是否良好的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床發(fā)現(xiàn)切緣“干凈”者也可能出現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)，所以患者需要繼續(xù)隨診的同時(shí)還要檢測(cè)HPV。常規(guī)要求CIN治療后4—6個(gè)月進(jìn)行第一次復(fù)查，6—12個(gè)月后再進(jìn)行隨訪和檢查。”郎院士提醒道。