為什么說(shuō)"三合一"治療方案是最合理的方法?

 

 

　　毋庸置疑，和大多數(shù)惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌的首選療法應(yīng)該是手術(shù)治療。但長(zhǎng)期以來(lái)，由于術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率(中位數(shù)35%)，故就分化性甲狀腺癌的甲狀腺切除范圍一直是外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。由于觀點(diǎn)各異,實(shí)際操作差異很大?？傮w治療方案有甲狀腺次全切除和甲狀腺全切兩種，但次全切除至少有4種方案:

 

　　一、單側(cè)腺葉部分切除;

 

　　因此，針對(duì)復(fù)雜病變難以確定最佳方案，具體實(shí)施也難度很大，一招不慎將對(duì)臨床治療有很大影響。

 

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)甲狀腺癌的相關(guān)研究也在不斷深化，人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)同樣得到了極大的提高。1988年WHO提出了甲狀腺微灶癌(thyroidmicro-carcinoma，TMC)的定義：凡癌灶最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，不論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱(chēng)為T(mén)MC。TMC以分化好的乳頭狀癌多見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，尸檢甲狀腺標(biāo)本中乳頭狀甲狀腺微灶癌的發(fā)生率為5.6%，占同期甲狀腺手術(shù)的4.2%，占分化性甲狀腺癌的47.9%，臨床上甲狀腺不能觸及腫塊的人群中發(fā)生率為3.0%。由于TMC具有直徑較小、極少有自覺(jué)癥狀、臨床進(jìn)展較緩慢等特點(diǎn)，故難以被早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷也較為困難。更有細(xì)胞級(jí)水平的轉(zhuǎn)移病灶是裸眼所不可及的(研究報(bào)告，鏡下發(fā)現(xiàn)分化性甲狀腺癌的對(duì)側(cè)腺體轉(zhuǎn)移可達(dá)38%~87%)，故術(shù)中也難以診斷。據(jù)此推測(cè)，TMC很可能是本病傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。

 

 

　　既然對(duì)TMC的早期診斷和術(shù)中裸眼所見(jiàn)甲狀腺是否有TMC存在難以確定，臨床研究便將重心移到了新的治療方法的探索中。現(xiàn)已證實(shí)，在甲狀腺癌外科治療后給予131I治療，可以有效清除殘留甲狀腺組織和細(xì)胞級(jí)水平的TMC，防止腫瘤復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺癌手術(shù)切除后，復(fù)發(fā)率為35%，如術(shù)后配合核素治療，再加以較大劑量甲狀腺激素替代治療，其復(fù)發(fā)率可降至1%~2.5%。另有報(bào)道，甲癌單純手術(shù)，復(fù)發(fā)率高達(dá)32.0%;手術(shù)+口服甲狀腺激素，復(fù)發(fā)率為11%;手術(shù)+131I治療+口服甲狀腺激素，復(fù)發(fā)率僅為2.7%。國(guó)外資料報(bào)道，手術(shù)后加用131I治療者，較單純手術(shù)患者的死亡率降低3.8~5.2倍，復(fù)發(fā)率降低4倍。我們將此方法稱(chēng)之謂甲狀腺癌"三合一"治療方案。目前，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)分化性甲狀腺癌的治療和追蹤隨訪制定了較為完善的方案，臨床實(shí)施甲狀腺癌"三合一"治療方案的詳細(xì)流程見(jiàn)上圖：

 

　　甲狀腺癌"三合一"治療方案雖已被越來(lái)越多的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)可，但不同學(xué)者對(duì)不同病變的切除范圍仍有不同意見(jiàn)。多數(shù)醫(yī)師主張近于全腺切除，盡可能切除更多的甲狀腺，但必須以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)為準(zhǔn)則。事實(shí)上，甲狀腺全切除的并發(fā)癥較高，且極不必要，因手術(shù)后用大劑量放射性碘能有效地去除頸部殘留的功能性甲狀腺組織。主張近全腺切除的另一個(gè)考慮是：因殘留甲狀腺數(shù)量較少，用131I去除術(shù)后殘留甲狀腺更為有效，且131I所需劑量也小。此外，近全腺切除引起甲低和TSH增高，能更敏感的測(cè)定早期功能性轉(zhuǎn)移灶。

 

　　傳統(tǒng)的方法認(rèn)識(shí)到甲狀腺激素治療的意義

 

　　一、維持甲狀腺的正常功能;

 

　　二、抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌，因?yàn)榇偌谞钕偌に乜赡芤鹉[瘤復(fù)發(fā)，用甲狀腺激素可以防止或減少?gòu)?fù)發(fā)。故無(wú)論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應(yīng)用甲狀腺激素替代治療;可能是由于不了解131I去除殘留甲狀腺組織的意義，而很少在術(shù)后采用131I治療。由于甲狀腺激素并不能完全抑制可能存在的TMC和鏡下可及的轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)，故長(zhǎng)期以來(lái)，傳統(tǒng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高。

 

　　目前已認(rèn)識(shí)到，手術(shù)的原則是盡可能清除癌組織和清除可能已發(fā)生轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)。為了不損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，手術(shù)難以完全將甲狀腺切除干凈(顯微鏡下發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺內(nèi)有癌細(xì)胞存在)，因此，在手術(shù)切除甲狀腺后，要及時(shí)利用131I去除殘留的甲狀腺組織，然后給予甲狀腺激素替代治療，以降低復(fù)發(fā)率。

 

　　次全切除至少有4種方案:1、單側(cè)腺葉部分切除;2、一側(cè)腺葉及峽部切除;3、一側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)腺葉部分切除;4、一側(cè)腺葉、峽部+對(duì)側(cè)腺葉次全切除。無(wú)論那一種,留下的甲狀腺組織內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞,肉眼不可能看見(jiàn)!

 

　　目前臨床上對(duì)甲癌的手術(shù)治療大多采用③④方案。留下的甲狀腺組織產(chǎn)生的甲狀腺激素根本就不可能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要!從生理角度上來(lái)講，已經(jīng)毫無(wú)意義!卻留下了可能復(fù)發(fā)的隱患!所以，徹底清除甲狀腺是最好的治療方法!

 

（實(shí)習(xí)編輯：梁煒豪）