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選擇一個(gè)正確的癌癥治療指南

2014-04-15 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在此前結(jié)束的中華長城腫瘤高峰論壇暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上,大會(huì)主席顧晉教授圍繞治療指南選擇的演講因其話題新穎且實(shí)用而得到了熱烈的掌聲,其觀點(diǎn)或許可以為臨床醫(yī)生帶來一些新的啟發(fā)。
  近年來,癌癥治療出現(xiàn)了一些進(jìn)步,如分子靶向藥物、腫瘤疫苗的出現(xiàn)、外科手術(shù)的進(jìn)步以及精確調(diào)強(qiáng)放射治療等技術(shù)的應(yīng)用等。臨床醫(yī)生要想快速掌握各種新技術(shù)并合理應(yīng)用,重要的依據(jù)就是國際上的各種臨床指南,畢竟正確使用臨床指南可以提高治療的規(guī)范性。然而,在腫瘤的治療中我們常常會(huì)遇到的問題是:林林總總的指南中我們應(yīng)該聽誰的?國際化的指南適合我們中國的患者嗎?
 
 
  指南難以“全球通用”
 
  由于現(xiàn)有的各類臨床指南均依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并由世界知名專家組成的專家團(tuán)隊(duì)集體制定,因而其不僅有充分的臨床依據(jù),而且有足夠的權(quán)威性。
 
  不過,現(xiàn)有的國際指南也的確存在一些局限性。首先,全世界有193個(gè)國家,分布在31個(gè)地區(qū),不同地區(qū)存在明顯的地理環(huán)境差異和人種差異,人們的生活習(xí)慣和居住環(huán)境大相徑庭,不同腫瘤的發(fā)病率、同種治療的效果都有所不同。單一的指南很難適合全部情況。例如,吉非替尼在歐洲肺癌病人中就未能見到像在亞洲病人中所表現(xiàn)出的生存獲益。再如,伊立替康+順鉑方案(IP)能夠提高日本小細(xì)胞肺癌患者的生存率,而這一方案對(duì)北美的病人則未見療效。
 
  其次,國際指南所采納的臨床證據(jù)本身也可能存在偏倚,如循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源于有限的幾個(gè)國家和地區(qū),忽略了國情和文化差異對(duì)治療的影響,或由醫(yī)藥公司主導(dǎo)等。準(zhǔn)確地說,研究結(jié)論來自哪里,指南就最適合哪里的醫(yī)生。
 
  指南之間常見分歧
 
  基于上述原因,針對(duì)同一疾病,不同國家或地區(qū)不同版本的指南自然可能會(huì)存在差異。以胃癌手術(shù)、輔助治療以及病理評(píng)價(jià)為例,其在日本指南與NCCN指南之間就存在很大的差異。日本指南中手術(shù)指征是D2或D2+主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃,不推薦術(shù)前放化療,術(shù)后化療建議口服單一藥物,病理分期取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。NCCN指南中則認(rèn)為D1期可接受手術(shù),推薦術(shù)前放化療,術(shù)后化療方案與日本指南明顯不同,病理分期取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量而不是部位。
 
 
  因此,我認(rèn)為,應(yīng)用一種指南之前謹(jǐn)慎而全面地了解該指南及其背景才是明智之舉!
 
  指南還要使得順手
 
  在選擇指南的時(shí)候,其順應(yīng)性即能否在臨床順利實(shí)施也是需要考慮的重要因素之一。通常順應(yīng)性會(huì)受到多種復(fù)雜因素的影響,如社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療政策,患者的文化宗教背景、受教育程度等。
 
  以局部進(jìn)展期直腸癌的新輔助治療為例,國際指南推薦的治療方法是長程術(shù)前放療+同步化療。依據(jù)這種方法,患者需要首先接受1個(gè)月的放療,隨后等待6~8周,才能接受手術(shù)。等待時(shí)間長且治療總費(fèi)用高達(dá)4、5萬元,因而在中國的治療依從性較差,此前的調(diào)查顯示其在我國的總體接受率不足6%??梢姡@并不適合現(xiàn)階段在國內(nèi)推廣。
 
  為改變這種現(xiàn)狀,尋找適合中國患者的替代方案,中國抗癌協(xié)會(huì)根據(jù)中國國情制定了我們的方案。依據(jù)這種方案,患者術(shù)前放化療加等待的時(shí)間一共是一個(gè)月左右,平均治療費(fèi)用約12000元。實(shí)際應(yīng)用顯示,在患者中接受率高于60%。當(dāng)然,兩種方案的治療效果是否相當(dāng)是我們必須考慮的問題。目前我院新輔助放療的情況是61%選擇中國方案,9%用標(biāo)準(zhǔn)方案,其余未做。經(jīng)跟蹤隨訪,中國方案的5年局部復(fù)發(fā)率為7.9%,5年無病生存率76.2%,5年總生存率77.2%,與標(biāo)準(zhǔn)方案的治療效果相當(dāng)。
 
  總之,醫(yī)生在選擇指南作為臨床依據(jù)的時(shí)候,應(yīng)該全面了解該指南循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源,思考它能否被你的患者所接受。在沒有本土指南作為依據(jù)時(shí),各種指南的中文版及中國改良版若更多考慮了我們的本土因素,可能更適合我們的患者。
(實(shí)習(xí)編輯:梁煒豪)
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