“乳腺外科醫(yī)生應為患者提供最健全、無偏頗的信息，來幫助患者做出最優(yōu)選擇，‘女性值得更好的選擇’。”

40歲以下年輕BRCA突變?nèi)橄侔┗颊叩闹委煟噍^于年齡更大的患者，在治療上有更多需要考慮的要點，比如手術選擇方面是否考慮乳房重建，比如生殖功能和妊娠問題如何解決……

今年的ESMO為這種情況開了一個專場，來自歐洲各國的乳腺癌專家匯聚一堂，各抒己見，為全球的醫(yī)者提供了建議。

病例介紹

首先是來自意大利HospitalofPrato的醫(yī)生AmeliaMcCartney為與會者呈現(xiàn)了一份典型的年輕BRCA突變早期乳腺癌患者的病例報告。

患者為34歲女性，孕1產(chǎn)1。被診斷為乳腺癌時已婚，有一名9個月大孩子。個人病史顯示有潰瘍性結腸炎，其他無。家族史顯示其祖母70歲時診斷為晚期卵巢癌，舅舅50歲左右診斷為II期結腸癌。父母和一名姐妹目前健康狀況良好。

患者在母乳喂養(yǎng)時自查發(fā)現(xiàn)左側乳房腫塊。臨床檢查發(fā)現(xiàn)3.5cm結節(jié)，無淋巴結轉(zhuǎn)移。穿刺活檢顯示：G3IDC（Invasiveductalcarcinoma），ER/PR陰性，ISH（原位雜交）顯示HER2拷貝未擴增，Ki67為45％。

生化檢查和血常規(guī)顯示正常，分期影像學檢查顯示無遠處轉(zhuǎn)移。

這名患者在院內(nèi)MDT討論的重點是新輔助化療的選擇。

由于患者年齡較低，且明確告知醫(yī)生自己有繼續(xù)生育的愿望，醫(yī)院考慮采取人工輔助生殖方法，成功刺激卵巢排卵，取出14個卵母細胞，最終通過體外受精方式獲取完整胚胎，將2個胚胎冷凍保存以備用。

新輔助化療方案為：阿霉素60mg/㎡+環(huán)磷酰胺600mg/m2q3wx4周期→紫杉醇80mg/m2q1wx12；化療前1周使用goserelin3.6mg。

化療完成之后，MRI檢查發(fā)現(xiàn)1cm殘留病灶。

患者在化療期間進行了基因檢查，檢測到BRCA1突變陽性，在其姐妹身上發(fā)現(xiàn)了相同的突變?？紤]到突變問題，治療方案轉(zhuǎn)入考慮針對性手術。

最終手術方案采用了雙側乳房切除，保留皮膚，術中取左側前哨淋巴結活檢；后進行乳房植入物重建。

手術確認原發(fā)灶存在1cmG3IDC殘留。活檢顯示1/4前哨淋巴結陽性（ypT1aypN1a）。HER2陰性，ER/PR陰性，Ki6735％。EGFR和cytokeratin5/6陽性。預后分期為IIA。

進行了左側胸壁和局部淋巴結放療（50Gy）。

與患者討論了卡培他濱輔助治療，患者拒絕。

以上為病例全部信息，Dr.McCartney認為這一病例的重點討論事項應該是手術選擇、輔助放療以及生殖功能保全這三者。接下來分別由三位來自各自領域的專家給出了意見。

“女性值得更好的選擇”

來自SanRaffaeleUniversityHospital的乳腺癌手術專家OresteD.Gentilini發(fā)表了他對于年輕乳腺癌患者手術選擇的看法。Dr.Gentilini主編過一本專著叫做《BreastCancerinYoungWomen》，長期關注這一患者群體。

Dr.Gentilini指出年輕乳腺癌患者手術選擇上，存在幾個迷思。

第一是大手術與患者生存率和復發(fā)率并沒有直接關系，換言之，并非徹底切除就是更好的選擇。他認為，有時候，“lessismore”，保乳手術對于早期乳腺癌患者來說可能比切除術更好。

Dr.Gentilini提醒，有時候患者會因為恐懼和想要擺脫疾病而要求乳房切除，從而無視關于保乳手術的新信息。醫(yī)生需要適當?shù)奶崾净颊?，在大多?shù)情況下，乳腺癌可能會在保乳的情況下獲得更好的治療效果。

第二個問題是BRCA突變患者進行雙側乳房切除術的獲益性是需要具體討論的。Dr.Gentilini指出，降低風險的手術并不等于消滅風險，同時降低風險的輸卵管卵巢切除術可顯著降低卵巢癌并降低全因死亡率，但是在乳腺癌方面，降低風險的乳房切除術對乳腺癌死亡率和全因死亡率的影響則難以量化。

當然，可以明確的是，降低風險的乳房切除術是避免乳腺癌發(fā)展和避免化療的最有效方法，可使乳腺癌風險降低90％或更多，病灶殘留風險為1％至2％。

此外，Dr.Gentilini認為是否對BRCA突變患者進行預防性的雙側乳房切除術是一個個體化的選擇，患者是BRCA1突變還是BRCA2突變，家族史如何，疾病分期如何，發(fā)病年齡如何，都是需要考慮的，而不能一概而論。

譬如，研究證實，BRCA突變患者雙側乳房切除術的獲益程度與發(fā)病年齡呈反比，也就是說25歲患者行雙側乳房切除術的獲益程度高于50歲女性。

第三個問題是乳房重建。Dr.Gentilini提醒同行，是否需要重建同樣要多方考慮，因為乳房重建術的并發(fā)癥風險實際上并不低。他指出，今年發(fā)表在Lancet腫瘤學子刊上的研究顯示，乳房重建術術后2年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的案例約有1/3。

Lancet數(shù)據(jù)，這項研究納入2108名，統(tǒng)計結果顯示2年內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的患者占32.9%

最后，Dr.Gentilini總結，乳腺外科醫(yī)生應為患者提供最健全、無偏頗的信息，來幫助患者做出最優(yōu)選擇，“女性值得更好的選擇”。

Dr.Gentilini的結束語

輔助放療對年輕患者的利弊如何權衡

來自丹麥AarhusUniversityHospital的BirgitteVrouOffersen教授對輔助放療的問題進行了介紹和討論。

BirgitteVrouOffersen教授

Offersen教授指出，一般來說在BRCA突變?nèi)橄侔┌咐袑o助放療的擔憂有三個：一個是是否會增加毒性，二是是否會誘發(fā)新的惡性癌癥或增高腫瘤反應，第三是是否會導致生育功能受影響。

關于這三個擔憂，Offersen教授進行了回答，第一能肯定急性和晚期輔助化療毒性沒有差異，第二目前未發(fā)現(xiàn)BRCA突變是一個獨立的導致新惡性腫瘤的因素，第三可以確定的是導致生育功能下降或絕育并非由于BRCA，而與患者年齡較低有關。

她指出，在年輕BRCA突變?nèi)橄侔┗颊呱砩线M行輔助放療需要注意的問題有兩個：第一，選擇正確的放療部位，不要擴大范圍；第二，注意劑量。

因此所有的治療方案都需要個體化定制，需要考慮患者的訴求。比如今天Dr.McCartney提供的案例當中，需要重點關注的就是生育功能的保障，她推薦將照射劑量盡可能調(diào)到最低，并且每天使用當天的影像學結果來進行定位導航以獲得最佳定位效果。

Offersen教授總結，目前普遍認知是BRCA突變的乳腺癌患者可以接受輔助放療，放療計劃基本遵循與未突變患者相同的指導方針。BRCA突變?nèi)橄侔┗颊叩膶Σ呷榉看嬖诎l(fā)生乳腺癌的高風險，但是目前預防性放療還在試驗階段，需要等待進一步的研究結果。

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最后，由來自意大利熱那亞大學SanMartinoHospital的Dr.MatteoLambertini介紹了關于BRCA突變?nèi)橄侔┗颊呷绾伪４嫔芰Φ牟呗浴?/p>

Dr.MatteoLambertini

Dr.MatteoLambertini首先表明，生育問題和懷孕相關問題是年輕乳腺癌患者擔憂問題的前三名之一。因此，它在臨床上有著非常重要的地位。

ESMO相關指南明確指出，想要保留生育功能的年輕女性，在被診斷出癌癥之后需要盡快進行生育咨詢，這個工作必須在進行抗癌治療之前開展。