肝癌是一種具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，規(guī)范、精準的病理診斷是影響肝癌整個診治過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在肝癌診斷、治療和預(yù)后判斷等方面有著重要作用。

2015年，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會等7個學(xué)會或?qū)W組共同推出《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》（下稱“指南”），標志著我國向肝癌規(guī)范化病理診斷邁出了重要的一步。

日前，在上海召開的肝臟臨床病理診斷高峰論壇上，多位病理學(xué)專家結(jié)合該指南頒布以來的實踐經(jīng)驗，分享了自己對規(guī)范化病理診斷的看法和實踐體會。

指南的指導(dǎo)意義

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科李增山教授認為，2015版指南對規(guī)范病理科的實踐具有重要意義。該指南對組織固定、取材、病變特點觀察、免疫組化和分子病理等方面提出了規(guī)范化的要求，有助于作出準確的病理診斷，指導(dǎo)臨床采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

在規(guī)范化病理診斷的具體操作中，李增山教授認為需重點關(guān)注「7點」基線取材方案、微血管侵犯（MVI）、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、特殊組織學(xué)類型（例如復(fù)合型肝細胞-膽管細胞癌、雙表型肝細胞癌）和免疫組化等方面。

肝癌規(guī)范化取材的五個要點

山東省千佛山醫(yī)院病理科孫青教授指出，規(guī)范化取材為后續(xù)正確的病理報告打下了基礎(chǔ)。由于肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險區(qū)域。因此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學(xué)特性。

在具體取材操作上，主要需注意以下五點：

1.對距腫瘤≤1cm（近癌旁或切緣）和>1cm（遠癌旁或切緣）處的肝組織分別取材，以觀察腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；

2.在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學(xué)檢查之用，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域，還應(yīng)增加取材；

3.切除之后的小標本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨放置；

4.對手術(shù)切緣、重要血管和膽管切緣用染料或縫線進行標記；

5.盡可能將腫瘤標本在離體30分鐘以內(nèi)切開固定或送達病理科處理。

MVI病理診斷的研究數(shù)據(jù)

MVI是指顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到腫瘤細胞實性巢團，當(dāng)脈管腔內(nèi)懸浮癌細胞數(shù)目≥50個時，即可計為MVI。MVI不僅是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要預(yù)測指標，也是臨床肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的重要病理學(xué)指征。

因此，2015版指南首次提出病理報告中應(yīng)常規(guī)診斷MVI，同時建立了MVI病理分級標準：M0，未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組），≤5個MVI，且發(fā)生于近癌旁（≤1cm）肝組織區(qū)域；M2（高危組），>5個MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁（>1cm）肝組織區(qū)域。病理科常規(guī)診斷MVI有助于臨床醫(yī)生采取合理的抗復(fù)發(fā)治療，例如給予靶向藥物索拉非尼等。

那么，在病理科實際檢查的肝癌標本中，合并MVI的情況如何呢？鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院李珊珊教授介紹了該院的觀察結(jié)果。

依據(jù)病理科的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，原發(fā)性肝癌合并MVI的特點主要有：

1.MVI在原發(fā)性肝癌中非常常見，不同大小腫瘤合并MVI的比例從24～100%不等；

2.隨著病灶變大，合并MVI的比例增加，直徑超過10cm的腫瘤100%合并MVI（圖1）；

3.多結(jié)節(jié)肝癌比單結(jié)節(jié)肝癌更常發(fā)生MVI，比例分別為71.4%和37.5%。

肝臟癌前病變的病理診斷進展

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科紀元教授介紹了異型增生結(jié)節(jié)和肝細胞腺瘤（HCA）這兩種肝癌癌前病變的病理診斷進展。

HCA是肝細胞發(fā)生的良性腫瘤性單克隆病變，好發(fā)于年輕女性，腫塊可單發(fā)或多發(fā)。HCA鏡下表現(xiàn)為增生的肝細胞、孤立小動脈、炎癥細胞浸潤、血竇擴張。增生的肝細胞可有脂肪變、透明變，偶見假腺樣結(jié)構(gòu)。世界衛(wèi)生組織（WHO）將HCA分為HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎癥型和未分類型等4種亞型，其中β-catenin活化型HCA癌變風(fēng)險增加。

小結(jié)

在精準醫(yī)療時代，肝癌病理診斷的觀念和模式也需要更新，以往肝癌病理診斷更多地是關(guān)注腫瘤形態(tài)，現(xiàn)在更多地關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為，例如有無微血管侵犯等。2015版指南與時俱進，包含了診斷觀念的更新和模式的創(chuàng)新，其實施將會在很大程度上提升病理診斷在肝癌診療中的作用。