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切緣狀態(tài)在宮頸癌前病變治療中的價值探討

摘要:有關(guān)宮頸病變切除術(shù)的前瞻性臨床試驗還應(yīng)將產(chǎn)科結(jié)局作為研究端點,通過鏈接注冊數(shù)據(jù)庫來完成。

   子宮頸癌是全球婦女第三位高發(fā)癌癥,每年超過500000新發(fā)病例,250000例死亡,人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染可導(dǎo)致高級別上皮內(nèi)病變(CIN),如果未經(jīng)治療,可在10-15年內(nèi)發(fā)展為侵襲性癌。對宮頸癌發(fā)病機制及癌前病變(CIN3)自然病程的深入認識,許多國家采用pap篩查和切除治療收效顯著,與30年前相比,宮頸癌的發(fā)病率大幅減少。而HPV疫苗接種將使宮頸癌的發(fā)病率進一步降低。

 
  對CIN行切除術(shù)收效顯著,可防止其進展為癌,但可能損害宮頸結(jié)構(gòu)的完整性,增加后續(xù)妊娠早產(chǎn)的風險,導(dǎo)致新生兒發(fā)病率增加,提高醫(yī)療成本,對社會、對家庭帶來負擔。切緣陽性往往與疾病的殘留和復(fù)發(fā)有關(guān),而早產(chǎn)風險與宮頸切除的范圍呈正相關(guān)。因此,臨床醫(yī)生需要平衡癌前病變治療不足和產(chǎn)科傷害之間的風險與獲益。MarcArbyn在柳葉刀雜志發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述,調(diào)查了CIN切緣狀態(tài)與病變殘留或復(fù)發(fā)的風險,探討了術(shù)后hrHPV檢測對于病變復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。
 
  為了全面評估切緣陽性患者的治療失敗率,97項研究共納入44000例患者,最終25項研究符合要求,其中18項研究包括6000多名參與者,提供了明確的切緣狀態(tài),以及術(shù)后hrHPV檢測結(jié)果??傮w而言,大約1/4的CIN病灶殘留,治療失敗率為6.6%,這與早期薈萃分析結(jié)果一致,即切緣陽性患者治療失敗的風險增加5倍。值得注意的是,在預(yù)測治療失敗方面,hrHPV檢測比切緣狀態(tài)敏感度更高(91%vs56%),而特異度類似(84%),準確度更高。
 
  在許多國家hrHPV用于CIN患者術(shù)后監(jiān)測,作者展示了治療前后hrHPV檢測對于評估復(fù)發(fā)的效力?;谶@些結(jié)果,判斷CIN2+患者治療后病灶殘留或復(fù)發(fā)的驗前概率為6.6%,術(shù)后hrHPV陽性者其風險增加到28.4%,陰性者風險降低至0.8%;而采用切緣狀態(tài)評估,陽性者復(fù)發(fā)的風險為17.1%,陰性者為3.7%。由此,hrHPV檢測更有助于患者的術(shù)后管理。
 
  此外,Arbyn利用合并準確度預(yù)測值建立數(shù)據(jù)分析模型,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合切緣狀態(tài)和hrHPV檢測較單獨hrHPV檢測并沒有更大的優(yōu)勢,而且還造成大量不必要的轉(zhuǎn)診。常規(guī)切緣狀態(tài)的預(yù)測價值受到挑戰(zhàn),Arbyn[9]甚至質(zhì)疑切緣陰性是否可信。當然,將切緣狀態(tài)與HPV檢測聯(lián)合用于疾病復(fù)發(fā)的危險性評估及隨訪,尚需要更多深入研究。
 
  Arbyn的系統(tǒng)回顧觀點明確,選擇標準恰當,研究真實有效,無發(fā)表偏倚。然而,圍繞切緣狀態(tài)的陽性率、準確度、預(yù)測值的評估,可信區(qū)間寬泛,反映了納入研究的異質(zhì)性,這也是其薈萃分析的局限性;再者對于相關(guān)協(xié)變量沒有具體分析,如:年齡、病變大小和轉(zhuǎn)化區(qū)類型等,大部分研究未采用盲法,或盲法未描述,可能會造成偏倚。
 
  Arbyn發(fā)表了最新和應(yīng)時的系統(tǒng)回顧,發(fā)現(xiàn)術(shù)后hrHPV檢測較切緣狀態(tài)更加準確地預(yù)測治療失敗,提示hrHPV檢測在宮頸上皮內(nèi)病變術(shù)后管理中發(fā)揮重要作用,對于術(shù)后hrHPV陰性者疾病復(fù)發(fā)的風險很低,臨床醫(yī)生大可放心。
 
  有必要開展以群體為基礎(chǔ)的研究,由宮頸病變研究中心、出生登記處和病理實驗室共同提供相關(guān)數(shù)據(jù),這些鏈接可同時調(diào)查腫瘤結(jié)局,早產(chǎn)率,對病灶大小進行分層分析,有利于平衡滿意治療和產(chǎn)科結(jié)局。令人驚訝的是,Arbyn對97項研究同時進行了CIN切除術(shù)后腫瘤結(jié)局和產(chǎn)科結(jié)局的調(diào)查。可見,有關(guān)宮頸病變切除術(shù)的前瞻性臨床試驗還應(yīng)將產(chǎn)科結(jié)局作為研究端點,通過鏈接注冊數(shù)據(jù)庫來完成。
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