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切緣狀態(tài)在宮頸癌前病變治療中的價(jià)值探討

2017-12-25 來(lái)源:張師前  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:有關(guān)宮頸病變切除術(shù)的前瞻性臨床試驗(yàn)還應(yīng)將產(chǎn)科結(jié)局作為研究端點(diǎn),通過(guò)鏈接注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)完成。

   子宮頸癌是全球婦女第三位高發(fā)癌癥,每年超過(guò)500000新發(fā)病例,250000例死亡,人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染可導(dǎo)致高級(jí)別上皮內(nèi)病變(CIN),如果未經(jīng)治療,可在10-15年內(nèi)發(fā)展為侵襲性癌。對(duì)宮頸癌發(fā)病機(jī)制及癌前病變(CIN3)自然病程的深入認(rèn)識(shí),許多國(guó)家采用pap篩查和切除治療收效顯著,與30年前相比,宮頸癌的發(fā)病率大幅減少。而HPV疫苗接種將使宮頸癌的發(fā)病率進(jìn)一步降低。

 
  對(duì)CIN行切除術(shù)收效顯著,可防止其進(jìn)展為癌,但可能損害宮頸結(jié)構(gòu)的完整性,增加后續(xù)妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致新生兒發(fā)病率增加,提高醫(yī)療成本,對(duì)社會(huì)、對(duì)家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)。切緣陽(yáng)性往往與疾病的殘留和復(fù)發(fā)有關(guān),而早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與宮頸切除的范圍呈正相關(guān)。因此,臨床醫(yī)生需要平衡癌前病變治療不足和產(chǎn)科傷害之間的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。MarcArbyn在柳葉刀雜志發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述,調(diào)查了CIN切緣狀態(tài)與病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),探討了術(shù)后hrHPV檢測(cè)對(duì)于病變復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。
 
  為了全面評(píng)估切緣陽(yáng)性患者的治療失敗率,97項(xiàng)研究共納入44000例患者,最終25項(xiàng)研究符合要求,其中18項(xiàng)研究包括6000多名參與者,提供了明確的切緣狀態(tài),以及術(shù)后hrHPV檢測(cè)結(jié)果??傮w而言,大約1/4的CIN病灶殘留,治療失敗率為6.6%,這與早期薈萃分析結(jié)果一致,即切緣陽(yáng)性患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。值得注意的是,在預(yù)測(cè)治療失敗方面,hrHPV檢測(cè)比切緣狀態(tài)敏感度更高(91%vs56%),而特異度類(lèi)似(84%),準(zhǔn)確度更高。
 
  在許多國(guó)家hrHPV用于CIN患者術(shù)后監(jiān)測(cè),作者展示了治療前后hrHPV檢測(cè)對(duì)于評(píng)估復(fù)發(fā)的效力?;谶@些結(jié)果,判斷CIN2+患者治療后病灶殘留或復(fù)發(fā)的驗(yàn)前概率為6.6%,術(shù)后hrHPV陽(yáng)性者其風(fēng)險(xiǎn)增加到28.4%,陰性者風(fēng)險(xiǎn)降低至0.8%;而采用切緣狀態(tài)評(píng)估,陽(yáng)性者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為17.1%,陰性者為3.7%。由此,hrHPV檢測(cè)更有助于患者的術(shù)后管理。
 
  此外,Arbyn利用合并準(zhǔn)確度預(yù)測(cè)值建立數(shù)據(jù)分析模型,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合切緣狀態(tài)和hrHPV檢測(cè)較單獨(dú)hrHPV檢測(cè)并沒(méi)有更大的優(yōu)勢(shì),而且還造成大量不必要的轉(zhuǎn)診。常規(guī)切緣狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值受到挑戰(zhàn),Arbyn[9]甚至質(zhì)疑切緣陰性是否可信。當(dāng)然,將切緣狀態(tài)與HPV檢測(cè)聯(lián)合用于疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性評(píng)估及隨訪,尚需要更多深入研究。
 
  Arbyn的系統(tǒng)回顧觀點(diǎn)明確,選擇標(biāo)準(zhǔn)恰當(dāng),研究真實(shí)有效,無(wú)發(fā)表偏倚。然而,圍繞切緣狀態(tài)的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確度、預(yù)測(cè)值的評(píng)估,可信區(qū)間寬泛,反映了納入研究的異質(zhì)性,這也是其薈萃分析的局限性;再者對(duì)于相關(guān)協(xié)變量沒(méi)有具體分析,如:年齡、病變大小和轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型等,大部分研究未采用盲法,或盲法未描述,可能會(huì)造成偏倚。
 
  Arbyn發(fā)表了最新和應(yīng)時(shí)的系統(tǒng)回顧,發(fā)現(xiàn)術(shù)后hrHPV檢測(cè)較切緣狀態(tài)更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)治療失敗,提示hrHPV檢測(cè)在宮頸上皮內(nèi)病變術(shù)后管理中發(fā)揮重要作用,對(duì)于術(shù)后hrHPV陰性者疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很低,臨床醫(yī)生大可放心。
 
  有必要開(kāi)展以群體為基礎(chǔ)的研究,由宮頸病變研究中心、出生登記處和病理實(shí)驗(yàn)室共同提供相關(guān)數(shù)據(jù),這些鏈接可同時(shí)調(diào)查腫瘤結(jié)局,早產(chǎn)率,對(duì)病灶大小進(jìn)行分層分析,有利于平衡滿意治療和產(chǎn)科結(jié)局。令人驚訝的是,Arbyn對(duì)97項(xiàng)研究同時(shí)進(jìn)行了CIN切除術(shù)后腫瘤結(jié)局和產(chǎn)科結(jié)局的調(diào)查。可見(jiàn),有關(guān)宮頸病變切除術(shù)的前瞻性臨床試驗(yàn)還應(yīng)將產(chǎn)科結(jié)局作為研究端點(diǎn),通過(guò)鏈接注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)完成。
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