早期結直腸癌通過手術可以獲得90%的治愈率，而轉移性結直腸癌患者5年生存率僅11%?？梢姡瑢τ跊]有發(fā)生遠處轉移的早期結直腸癌（UICCTNM分期為Ⅰ~Ⅲ期），根治性手術切除是主要的治療手段，而以氟尿嘧啶為基礎的輔助化療目前已經(jīng)成為早期結直腸癌術后的重要治療手段。

　　結直腸癌術后輔助治療發(fā)展歷程

　　◆1942年，氮芥在惡性淋巴瘤治療上首次取得療效，揭開了腫瘤治療新的篇章。20世紀50年代，最早的結直腸癌化療臨床試驗開始出現(xiàn)，醫(yī)生們嘗試在術中、術后使用氮芥、噻替哌等藥物，但未取得任何療效。

　　◆直到1957年CharlesHeidelberger合成5-氟尿嘧啶（5-Fu），為結直腸癌治療突破提供了藥物基礎。20世紀70~80年代針對結直腸癌輔助治療進行了大量的臨床研究，但未能得出統(tǒng)一的結論。

　　◆1978年Waxmans首次報道CF（亞葉酸鈣）作為dUMP摻入的抑制增強劑可增強5-Fu的活性。

　　◆20世紀80~90年代INT0089、NCCTG894651等多項研究支持5-Fu/CF方案輔助治療6個月成為當時Ⅲ期結腸癌輔助化療的標準方案。

　　◆2004年、2005年ASCO年會上兩次公布X-ACT臨床試驗結果，證明在結腸癌輔助治療中卡培他濱方案的療效不亞于5-Fu/CF方案。

　?、?Ⅱ期結腸癌輔助治療

　?、衿冢═1-2N0M0）結直腸癌患者單純根治術后5年總生存（OS）接近90%，輔助化療能帶來的額外獲益相當微弱。因此，Ⅰ期結直腸癌患者術后不推薦輔助化療。

　?、蚱诮Y腸癌（T3-4N0M0）輔助化療的整體獲益為3%~6%。對于低危Ⅱ期患者可入組臨床試驗，或是觀察，或是考慮卡培他濱或5-FU/LV治療。不推薦FOLFOX治療沒有高危因素的Ⅱ期患者。

　　高危復發(fā)風險因子

　　“高危Ⅱ期”因素包括以下至少一項：T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、腸梗阻、穿孔或穿孔位置距腫瘤很近、不確定或陽性切緣，或淋巴結不足12個。

　　也有研究認為術前血CEA水平升高也應列為“高危因素”，但尚無共識。具備這些高危因素的患者，都要考慮輔助化療，方案包括5-FU/LV、卡培他濱、FOLFOX、XELOX或FLOX。也可考慮不行化療只進行觀察。

　　MMR狀態(tài)

　　低危Ⅱ期患者推薦檢測MMR狀態(tài)及MSI。DNA錯配修復（MMR）基因突變或修飾（例如甲基化）會導致MMR蛋白缺失和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI），MSI是MMR缺失的結果。具有MMR缺失（dMMR）的患者，生物學上與MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）屬于同一類群體。

　?、蚱诮Y腸癌患者中，MMR蛋白表達缺失或MSI-H是預后良好的標志，但在Ⅲ期的預后價值沒有Ⅱ期明顯。Ⅱ期患者伴有MSI-H時預后好，不會從5-FU輔助治療中獲益，分化差的病理類型如果伴有MSI-H則不認為是高危因素。

　　分期、臨床病理高危因素和MMR是決策時需要考慮的最重要因素。當然，還需結合其他因素如患者身體功能、伴發(fā)疾病等，充分和患者溝通輔助化療的獲益—風險情況。

　　對于Ⅱ期結腸癌，從預后的角度出發(fā)，有兩個因素要考慮，即MMR和臨床高危因素，而從療效預測角度出發(fā)，則只有MMR可提供參考。

　　鑒于此，對dMMR者一般不主張行輔助化療，單純觀察即可。如果是dMMR且伴有臨床高危因素T4b，決策時這個因素權重會大于MMR。除此以外的臨床高危因素，在治療決策時均讓位于dMMR。但這些觀點尚未達成完全共識。

　　Ⅲ期結腸癌輔助治療

　?、笃诮Y直腸癌（任何TN+M0）由于發(fā)生淋巴結轉移，輔助化療帶來的額外獲益一般在10%~20%，因此，Ⅲ期結腸癌目前是輔助化療的標準適應證。

　　◆XELOX（卡培他濱/奧沙利鉑）：Ⅲ期結腸癌患者術后的標準治療（NCCN指南1級證據(jù)，優(yōu)先推薦）。

　　◆mFOLFOX6（輸注5-FU/LV/奧沙利鉑）：Ⅲ期結腸癌患者術后的標準治療（NCCN指南1級證據(jù)、優(yōu)先推薦），由于靜脈推注FU毒性較輸注大的原因，2010年NCCN指南建議用mFOLFOX6來全面取代FOLFOX4方案。與XELOX方案療效對比，二者療效相當，但在耐受性及患者依從性方面XELOX優(yōu)于mFOLFOX6。

　　◆卡培他濱：對于不能耐受含奧沙利鉑方案或不愿意靜脈給藥進行輔助治療的患者，卡培他濱可作為結腸癌術后輔助化療的方案。

　　◆5-FU/LV（sLV5FU2）：目前已經(jīng)證實靜脈輸注5-FU療效不劣于推注的5-FU，且能明顯降低消化道毒性及骨髓抑制。在腸癌化療領域，靜脈輸注的氟尿嘧啶已經(jīng)全面取代了推注的用法。

　　不適合應用于結腸癌術后輔助的方案

　　◆伊立替康：伊立替康用于結直腸癌術后輔助治療的多個研究均以失敗告終，因其毒副反應不推薦應用于結直腸癌術后輔助治療。

　　◆分子靶向藥物：分子靶向藥物用于結直腸癌術后輔助治療的研究也均告失敗，因此同樣不推薦應用于結直腸癌術后輔助治療。

　　◆S-1單藥方案：未證實S-1用于Ⅲ期結腸癌患者輔助治療非劣于卡培他濱，因此不推薦用于Ⅲ期結腸癌患者的術后輔助治療。

　　◆FLOX方案：鑒于在中國幾乎沒有使用該類型的推注5-FU/LV，而且腹瀉發(fā)生率高，目前不推薦中國患者輔助化療采用FLOX方案。

　　化療時機的選擇

　　結腸癌患者是否能夠從較早的輔助治療中獲益？

　　多個研究顯示，開始化療時間越晚，生存獲益越差，提示只要患者身體狀態(tài)評分能夠耐受，術后輔助化療應該盡早開始。目前推薦的輔助化療標準療程為6個月。

　　結腸癌輔助化療進一步探索

　　◆SCOT是一項國際隨機非劣效研究，鑒于奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，目前在研究縮短療程的輔助化療，比如3個月，入組患者為完全切除的Ⅲ期高危及Ⅱ期結直腸癌，主要終點為3年DFS，目前研究仍在進行中，但尚未有結果。

　　◆OPTICAL研究：局部晚期結腸癌中，F(xiàn)OLFOX或CAPOX方案圍手術期化療（新輔助+輔助）vs術后輔助化療。目前認為圍手術期化療是一個非常好的治療模式，能更有效的消滅微轉移灶。