【導讀】昨天和小伙伴們分享了前列腺癌的內(nèi)科治療進展，今天從放療的角度來談?wù)勚委熐傲邢侔┑牧硪环N手段。順便說一下，明天我們將會發(fā)送有關(guān)外科治療前列腺癌的文章，還請有興趣的小伙伴給予關(guān)注~~~

　　前列腺癌外放射治療（EBRT）

　　前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于各期患者。近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。尤其是螺旋斷層放療（TOMO）技術(shù)為前列腺癌放療提供了更優(yōu)化的靶區(qū)劑量分布和更精確的投照。

　　前列腺癌三維適形放療

　　概述三維適形放療（3D-CRT）的優(yōu)點為最大限度地減少對周圍正常組織及器官的照射，提高腫瘤局部的照射劑量及靶區(qū)的照射總量。提高腫瘤局部控制率，減少并發(fā)癥。IMRT是3D-CRT技術(shù)的新擴展。應(yīng)用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區(qū)和正常組織的幾何模型并建立數(shù)字重建圖，使外照射的劑量達到更高的適形程度。靶區(qū)邊緣也可達到標準照射劑量。IMRT可使照射劑量達81～86.4Gy，但對直腸及膀胱的副作用無明顯增加，近年來TOMO等帶有影像引導（IGRT）的動態(tài)調(diào)強技術(shù)的出現(xiàn)，使靶區(qū)的適形度進一步均勻，使野內(nèi)結(jié)直腸、膀胱、股骨頭、小腸以及尿道、腹股溝淋巴引流區(qū)的受照劑量更低，這對于療效呈劑量依賴性的前列腺癌來說無疑是令人鼓舞的進步。

　　照射范圍界定先確定等中心點，畫出皮膚標記線，進行CT斷層掃描，再將影像合成視覺三維立體解剖圖像，經(jīng)CT模擬機模擬，由醫(yī)師進行3D放射劑量分析。

　　照射劑量不同分期所需的最小照射劑量：T1a64～66Gy；T1b～T266～70Gy；T370～72Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy；復發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶體積應(yīng)包括前列腺、精囊及周圍0.5～17.5px范圍內(nèi)的組織。照射50Gy劑量后，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區(qū)。盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時建議行盆腔淋巴結(jié)照射。

　　不同分期前列腺癌外放射治療的療效

　　局限性前列腺癌的放射治療對于低危（T1～T2a、Gleason評分≤6和PSA＜10ng/ml）前列腺癌的療效與根治性前列腺切除術(shù)相似；中危（T2b或Gleason評分=7或PSA10～20ng/ml）患者提高照射劑量可提高無生化復發(fā)生存率。局限高危（Gleason評分＞7分或PSA＞20ng/ml）患者提高照射劑量的同時應(yīng)用輔助性內(nèi)分泌治療可提高療效。

　　局部晚期前列腺癌的放療局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0，T1-4N1M0）放療常與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，多采用新輔助內(nèi)分泌治療或輔助內(nèi)分泌治療。外放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯提高腫瘤控制率和生存率。根治術(shù)后切緣陽性者輔助體外放療，局部腫瘤控制率可達到90%～100%。

　　轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療前列腺癌盆腔擴散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導致盆腔疼痛、便秘、下肢腫脹、輸尿管梗阻或腎積水等。進行姑息性放療，能顯著改善癥狀。對前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療可緩解疼痛癥狀和脊髓壓迫。

　　前列腺癌近距離放射治療

　　概述近距離放射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過三維治療計劃系統(tǒng)的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。目前，對于T1a的患者通常采用等待觀察、前列腺癌根治術(shù)、放療；對于T1b～T2b的患者通常采用前列腺癌根治術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療及聯(lián)合治療。放療，特別是近距離放療，由于其療效好、損傷小、并發(fā)癥少，特別適用于年老體弱或有多種并發(fā)癥的患者，其聯(lián)合內(nèi)分泌治療有逐漸取代傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)的趨勢。永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。

　　適應(yīng)證（1）同時符合以下3個條件為單純近距離照射治療的適應(yīng)證：①臨床分期為T1～T2a期；②Gleason分級為2～6；③PSA＜10ng/ml。（2）符合以下任一條件為近距離照射治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)證：①臨床分期為T2b、T2c；②Gleason分級8～10；③PSA＞20ng/ml；④周圍神經(jīng)受侵；⑤多點活檢病理結(jié)果陽性；⑥雙側(cè)活檢病理結(jié)果為陽性；⑦MRI檢查明確有前列腺包膜外侵犯。多數(shù)學者建議先行外放療再行近距離照射治療以減少放療并發(fā)癥。（3）Gleason評分為7或PSA為10~20ng/ml者則要根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)合外放療。（4）近距離照射治療（或聯(lián)合外放療）聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證：前列腺體積>60ml?？尚行螺o助內(nèi)分泌治療使前列腺縮小。

　　禁忌證（1）絕對禁忌證：①預計生存期少于5年；②經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后缺損較大或預后不佳；③一般情況差；④有遠處轉(zhuǎn)移。（2）相對禁忌證：①腺體大于60ml；②既往有TURP史；③中葉突出；④嚴重糖尿病；⑤多次盆腔放療及手術(shù)史。每個患者行粒子種植后都應(yīng)進行劑量學評估，通常用CT進行評估。粒子種植后過早進行CT檢查會由于前列腺水腫和出血而顯示前列腺體積增大，此時做出的劑量評估會低估前列腺所受劑量。因此，建議種植后4周行劑量評估最合適。如果發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，則應(yīng)及時作粒子的補充再植；如果發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療。

　　技術(shù)標準對單純近距離照射治療的患者，125I的處方劑量為144Gy,103Pd為115~120Gy；聯(lián)合外放療者，外放療的劑量為40~50Gy,而125I和103Pd的照射劑量分別調(diào)整為100~110Gy和80~90Gy。行粒子種植治療的所有患者在種植前均應(yīng)制定治療計劃，根據(jù)三維治療計劃系統(tǒng)給出預期的劑量分布。通常先用經(jīng)直腸超聲（TRUS）確定前列腺體積，再根據(jù)TRUS所描繪的前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度。術(shù)中應(yīng)再次利用TRUS作計劃，根據(jù)劑量分布曲線圖放置粒子，同時在粒子種植過程中也應(yīng)利用經(jīng)直腸實時超聲來指導操作，隨時調(diào)整因植入針的偏差而帶來的劑量分布的改變。需要指出的是，前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm的范圍。因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍。

　　小結(jié)

　　總之，前列腺癌近距離照射治療是繼前列腺癌根治術(shù)及外放療外的又一種有望根治局限性前列腺癌的方法，療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者。外照射方面，IMRT和IGRT已逐漸成為前列腺癌放療的主要技術(shù)，未來分子影像和生物影像技術(shù)的進步將有助于更準確地界定腫瘤病灶，并通過或選擇性地給予這些區(qū)域更高的劑量，進一步提高放射治療的靶向性和治療計劃的個體化。另外，放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，放療聯(lián)合化療也都不同程度提高了前列腺癌的治愈率和生存率，目前正在進行臨床實驗的分子靶向治療藥物主要有抗前列腺特異性膜抗原(PSMA)和前列腺干細胞抗原(PSCA)的藥物，抗血管生成藥物、抗腫瘤細胞信號傳導藥物和COX-2抑制劑等，分子靶向藥物與放療聯(lián)合治療前列腺癌的效果也值得我們期待。