一、肝移植的適應癥和禁忌癥

　　理論上，一切肝病因常規(guī)的內外科療法不能治愈，而預計在二年內可能出現(xiàn)無法避免的死亡或死亡并發(fā)癥者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。當然由于肝臟原有病變的性質不同和其全身狀況不一樣，其預后也相差很大。生存質量和生存期顯然有很大的差異。

　　1、患者的肝病必須是進行性、不可逆性和致死性；

　　2、除肝移植外別無其它有效療法；

　　3、能耐受肝移植手術；

　　4、無肝移植的禁忌癥；

　　5、患者本人和家屬對肝移植有充分的理解和意愿。

　　二、肝移植的手術時機

　　臨床經驗表明，移植前肝病越重，肝功能和手術的耐受性就越差，手術死亡率當然也就越高，其存活率越低。因此，如何選擇受體及在適宜的病程中決定最佳的手術時機是臨床值得探索的問題。通常需要依據UNOS分級和綜合評定：

　　1、預計不移植的生存期和生存率；

　　2、肝移植病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率以及風險性；

　　3、術后生存質量和生存率。

　　具體而言，終末期肝病行肝移值的指標分生化、臨床和生活質量三方面，目前認為較易接受的肝硬化移植標準。

　　臨床方面包括：

　　1、反復發(fā)生并逐漸加重的肝性腦病和腹水；

　　2、難以控制的食管胃底靜脈曲張出血；

　　3、肝臟的合成功能無法維持基本的生命需要。

　　生化方面包括：

　　1、血漿白蛋白持續(xù)低于2.5g/dl;

　　2、凝血酶原時間延長大于5秒；

　　3、嚴重的肝性營差不良和惡病質、難以消退的肝細胞性黃疸等；

　　4、肝硬化患者血清膽紅素達成171umol/L（10mg/dl）；肝細胞病變所致的肝功能衰竭、血清膽紅素升高達85umol/dl時應行肝移植。

　　生活質量方面：

　　頑固性腹水嚴重影響生活質量也是常見的指征，大約占肝性腹水的10%（6個月內生存率不到50%，1年生存率小于25%）。

　　選擇條件

　　1、年齡少于50歲；

　　2、ABO血型相配，HLA配型相配或低錯配；

　　3、淋巴毒試驗少于10%，PRA少于10%；

　　三、肝移植術后的處理

　　肝移植術后處理主要指手術并發(fā)癥的處理和術后感染和復發(fā)病變的處理。術后是早期并發(fā)癥諸如出血和膽瘺，重建血管扭曲畸形等并發(fā)癥已隨著手術技術的提高而降低。但由于手術難度大這類并發(fā)癥也并非不可能，術后應引起重視，若發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。術后原發(fā)病如乙肝和丙肝復發(fā)有待于進一步研究予以防治。經驗證明，肝硬化移植肝發(fā)生乙型肝炎嚴重感染是移植失敗的重要原因。HbeAg陰性/HBV-DNA陰性者術后約有58%出現(xiàn)乙型肝炎復發(fā)；而HBeAg陽性/HBV-DNA陽性者，術后幾乎100%的病例復發(fā)，其復發(fā)常在OLTx術后一年左右，并可在2-3年內發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。

　　目前認為，乙型肝炎病毒免疫球蛋白、干擾素以及抗乙型肝炎病毒藥Famciclovir和Lamivudine可抑制HBV的復制，降低其復發(fā)或將HBV-DNA轉陰。乙型肝炎病免疫球蛋白能使HBV再感染率和病死率降低。至于丙型肝炎所致的終末期肝病，肝移植是唯一有效的治療措施。丙型肝炎失代償期肝硬化5年生存率為50%，OLTx術后可提高到70%-80%。雖然術后丙肝的復發(fā)率大于95%，但主要是病毒血癥，并不影響術后五年生存率。

　　長期應用免疫抑制劑可發(fā)生骨病、高血壓、腎功能損害和糖尿病等也影響移植后的長期療效，當應積極預以防治和處理。此外，巨細胞病毒（CMV）感染是肝移植術后處理困難的一大重要難題。CMV感染可能與大劑量的免疫抑制藥應用和腎功能損害等有關。其除了可引發(fā)CMV肺炎、肝炎和其它感染外，

　　還可誘發(fā)排異反應。近年來應用單克隆抗體，通過免疫熒光試驗可快速獲得診斷，同時應用Ganciclovir治療CMV感染也可得到轉好的效果。