病歷摘要

　　男性患者，38歲，因“乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性10年，鞏膜黃染、尿黃進(jìn)行性加重2周”入院?；颊?0年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功正常，乙型肝炎e抗原(HBeAg)狀態(tài)及乙肝病毒(HBV)DNA載量不詳，未予治療及監(jiān)測(cè)。

　　患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲不振、腹脹不適、尿黃、鞏膜黃染，伴全身酸痛不適，偶有畏寒發(fā)熱。自行口服“感冒藥”，繼出現(xiàn)尿黃呈濃茶色，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性乙肝，重度”，經(jīng)予退黃、護(hù)肝等治療后，患者畏寒、發(fā)熱癥狀消失，食欲較前稍好轉(zhuǎn)，但尿黃、鞏膜黃染等癥狀進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治來院。

　　患者就診時(shí)無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無腹痛、噯氣、返酸，食欲欠佳，夜間睡眠尚可，大便正常。母親及姐姐為“乙肝”患者。患者經(jīng)常在外就餐，無長期大量飲酒史。既往有“十二指腸球部潰瘍”病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。

　　患者神清，精神疲倦，全身皮膚及鞏膜重度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，顏面無浮腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)輕叩擊痛，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無浮腫?？偰懠t素(TB)381μmol/L，直接膽紅素(DB)312μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)244U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)176U/L，白蛋白30g/L，球蛋白31g/L，HBsAg陽性、乙肝病毒e抗體(HBeAb)陽性、乙肝病毒核心抗體(HBcAb)陽性，HBeAg陰性，HBVDNA3.5×106copies/ml，抗甲肝病毒抗體及抗丙肝病毒抗體均陰性，抗戊型肝炎病毒(HEV)-IgM陽性，抗HEV-IgG陽性。凝血酶原時(shí)間(PT)21.3s，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)33%。腹部B超未及明顯異常。診斷：慢加急性肝功能衰竭，早期;HBV合并HEV感染。

　　入院后予還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黃治療，予前列地爾改善微循環(huán)，予促肝細(xì)胞生長素，補(bǔ)充白蛋白及新鮮血漿，予恩替卡韋抗病毒治療。治療過程中患者先后出現(xiàn)腹腔積液及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，予積極抗感染、利尿支持治療?；颊呷朐褐委?周后黃疸開始消退，70余天后肝功能恢復(fù)正常出院。半年后隨訪，患者抗HEV-IgM轉(zhuǎn)陰，肝功能持續(xù)正常，HBVDNA低于檢測(cè)下限。

　　點(diǎn)評(píng)

　　該病例為HBV合并HEV感染致慢加急性肝衰竭，表現(xiàn)為起病急、病情重、進(jìn)展快、病程長，在臨床實(shí)踐中并不少見。我國是HBV和HEV感染的高流行區(qū)，中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)2007年調(diào)查結(jié)果表明，HBsAg陽性率為5.84%，抗HEV-IgG的陽性率為17.66%。熊良仕等發(fā)現(xiàn)，HBV感染合并抗HEV-IgM陽性率為6.38%，印度學(xué)者2013年報(bào)告的HBV感染合并抗HEV-IgM陽性率為6.1%。

　　合并急性HEV感染是慢性乙肝病情加重的重要因素。研究顯示，合并急性戊肝組與單純HBV感染組臨床表現(xiàn)類似，表現(xiàn)為乏力納差、鞏膜黃染、尿黃、腹脹等，但合并急性戊肝組肝功能、PT等指標(biāo)要明顯差于單純HBV感染組，合并HEV急性感染易導(dǎo)致慢性乙肝病情加重，易發(fā)生重型肝炎，病死率升高。然而，有學(xué)者報(bào)告HBV重型肝炎合并HEV急性感染與單純HBV重型肝炎在臨床表現(xiàn)及預(yù)后上無顯著差異，HBV合并HEV感染一旦進(jìn)展至重型肝炎，其肝損傷機(jī)制可能與單純HBV感染重型肝炎相似，隨著HEV的清除，其對(duì)機(jī)體的影響逐漸減弱，預(yù)后更多取決于慢性乙肝感染的病情轉(zhuǎn)歸。

　　合并HEV急性感染導(dǎo)致慢性乙肝重癥化的機(jī)制仍不清楚。乙型肝炎患者在原有慢性肝損害的情況下，肝炎病毒可能通過病毒直接破壞及誘發(fā)免疫反應(yīng)造成肝細(xì)胞損傷，使肝臟再次遭受累加性損傷，造成肝細(xì)胞廣泛受損，膽紅素酯化和分泌障礙加重，肝內(nèi)毛細(xì)膽管損害加劇，膽紅素排泄嚴(yán)重障礙，肝臟損害更重，使原有的病情明顯加重，誘發(fā)急慢性重型肝炎的發(fā)生。細(xì)胞免疫反應(yīng)在很大程度上介入了上述過程，介導(dǎo)肝細(xì)胞損傷與壞死，造成原有肝臟炎癥再次活躍和擴(kuò)散，肝細(xì)胞炎性壞死和再生反復(fù)發(fā)生，引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥的形成。疾病一旦進(jìn)展至重型肝炎，其預(yù)后主要取決于肝細(xì)胞變性壞死的程度及速度、各種毒性物質(zhì)對(duì)機(jī)體的影響和殘留肝細(xì)胞的再生能力。重型肝炎的病死率極高，所以針對(duì)合并感染者，臨床重在密切觀察并采取更積極的治療措施，改善治療效果以降低肝衰竭的發(fā)生率。

　　戊肝主要經(jīng)糞口傳播(特別是飲用污染水源)。伴隨戊肝流行上升趨勢(shì)，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)乙肝患者宣傳戊肝傳播途經(jīng)，避免接觸污染的水源和食物，有效預(yù)防合并感染。同時(shí)，臨床若發(fā)現(xiàn)乙肝(特別是乙肝肝硬化)患者臨床病情突然加重或出現(xiàn)其他急性癥狀，如發(fā)熱等，應(yīng)注意排除合并戊肝的可能，以期及早診斷和及時(shí)處理，避免患者病情加重，提高救治成功率。