泌尿外科一些常見有用的精華知識(shí)

2018-04-06 來源：泌尿外科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：紫色尿袋綜合征（Purpleurinebagsyndrome）比較少見，主要表現(xiàn)是長(zhǎng)期留置尿管后尿管、尿袋出現(xiàn)色素沉淀。顏色可以從淡紫色到深紫色。紫色褪色后可為藍(lán)色。這些尿色產(chǎn)生原因主要是腸源性吲哚代謝終產(chǎn)物靛藍(lán)（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。

【1】TURP術(shù)中如何評(píng)估出血量

開放手術(shù)：浸濕紗布的數(shù)量

TURP:失血量（mL）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液的量（L）/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000

【2】泌尿外科解除梗阻常用應(yīng)急方式：

兩管兩造瘺兩管（尿管輸尿管支架管）兩造瘺（膀胱造瘺腎造瘺）

【3】紫色尿袋綜合征

紫色尿袋綜合征（Purpleurinebagsyndrome）比較少見，主要表現(xiàn)是長(zhǎng)期留置尿管后尿管、尿袋出現(xiàn)色素沉淀。顏色可以從淡紫色到深紫色。紫色褪色后可為藍(lán)色。這些尿色產(chǎn)生原因主要是腸源性吲哚代謝終產(chǎn)物靛藍(lán)（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。

【4】Fourier's壞疽

一種筋膜感染性急診，表現(xiàn)為外陰、肛周區(qū)和生殖器突然發(fā)生的壞死，伴有惡臭，預(yù)后不良。

【5】留置雙J管的三個(gè)作用

（一般在膀胱鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置，復(fù)雜輸尿管（腫瘤，手術(shù)，炎癥重等采用輸尿管鏡留）

A、擴(kuò)張輸尿管

B、立即解除梗阻（上尿路結(jié)石梗阻包括UPJ)

C、控制感染(解除梗阻，充分引流利于控制進(jìn)一步控制，保護(hù)腎功）

【6】PCNL中PCN的地位

俗話說：開放手術(shù)中良好的顯露是手術(shù)成功一半的體現(xiàn)，那么良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術(shù)成功的一半的體現(xiàn)

【7】結(jié)石梗阻重度積水性膿腎首選穿刺造瘺的三個(gè)原因

第一可以觀察引流量評(píng)估患腎分泌功能；

第二即便以后切除，腎穿刺后腎臟萎縮降低腎切除手術(shù)難度；

第三如果是膿腎，穿刺有利于控制感染降低治療風(fēng)險(xiǎn)

【8】盆腔的腹腔鏡下解剖及應(yīng)用

盆腔一般被分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。

膀胱、尿道和陰道前壁叫前盆腔，子宮活陰道頂端叫中盆腔，陰道后壁直腸叫后盆腔。

目前，腹腔鏡下盆底重建術(shù)主要用于中盆腔缺陷，即子宮脫垂或切除子宮后的陰道斷端脫垂。

【9】尿道損傷治療原則：

1、抗休克，2、抗感染，3、恢復(fù)尿道的連續(xù)性，4、尿流改道，5、充分引流。

【10】困難導(dǎo)尿的三種解決方案

1帶內(nèi)芯（鋼絲，骨科鋼絲，氣管插管內(nèi)芯）的尿道（軍刀）2中空金屬尿道管（前端打磨出孔）配合超滑導(dǎo)絲

3膀胱鏡/輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱留置導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)尿

【11】關(guān)于假道與真道的判斷

前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的后方對(duì)側(cè)

【12】URL少見情況之一

腰硬聯(lián)合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛—腦脊液外滲，每日補(bǔ)液3000ml后三天明顯緩解，拔尿管將雙j管帶出尿道形成假性尿失禁）

【13】泌尿系統(tǒng)感染抗生素藥物選擇（在沒有藥敏的前提下—經(jīng)驗(yàn)是大腸埃希菌最常見）

泌尿系感染以陰性菌居多，首選喹諾酮類，其次是II代以上的頭孢菌素！

【14】陰莖癌手術(shù)方式選擇

陰莖全切（切除陰莖海綿體至陰莖腳，為不影響排尿行尿道海綿體移位至陰囊的后方，術(shù)中行腹股溝淋巴結(jié)活檢，陽性（+）行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，陽性（—）則不行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

【15】孕婦輸尿管結(jié)石腎絞痛處理

（3個(gè)月后可留置雙J管），28周前可以留置D-J管，28周后行穿刺造瘺術(shù)，黃體酮可以使用10-20mg1周

【16】感染性結(jié)石特點(diǎn)

感染性結(jié)石一般比較容易擊碎

【17】泌尿系統(tǒng)結(jié)石至感染性休克常見原因

高危因素1女性2感染性結(jié)石（結(jié)石松散）3行ESWL治療后急性石街形成導(dǎo)致完全梗阻

處理原則：盡快緩解梗阻解除梗阻第一處理結(jié)石第二/II期處理

【18】蛋白質(zhì)對(duì)腎臟危害的形象比喻

大量紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)較多蛋白，首先對(duì)于濾過膜的損害，現(xiàn)在只記得以前老師說蛋白對(duì)于濾過膜就好像針頭對(duì)于白紙，每濾過一次就好像針扎一次；對(duì)于腎小管的損害，濾過的蛋白，在一定范圍內(nèi)會(huì)被腎小管重吸收，重吸收的蛋白造成腎小管玻璃樣變

【19】膀胱造瘺，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿抗生素使用指針問題

關(guān)鍵問題：多飲水（尿液自凈）、定期換管（可更換三腔尿管）和保證引流通暢是關(guān)鍵！

抗生素使用：不推薦，出現(xiàn)以下情況可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用：

若發(fā)生尿液混濁或是幫有絮狀沉淀時(shí)，復(fù)查尿常規(guī)后決定口服經(jīng)驗(yàn)用藥抗生素。最好行尿培養(yǎng)使用敏感抗生素，降低細(xì)菌耐藥性，預(yù)防多重耐藥菌出現(xiàn)。

膀胱沖洗：不推薦理由：膀胱沖洗破壞了膀胱造瘺的封閉性，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

但臨床上住院患者膀胱間斷沖洗似乎效果還不錯(cuò)。

【20】膀胱腫瘤等離子電切術(shù)中尖部穿孔，術(shù)后化療藥物灌注的問題。

膀胱左側(cè)壁腫瘤伴尖部衛(wèi)星灶，處理尖部腫瘤，雖然感覺切得不深還是穿孔了，估計(jì)是膀胱充盈，壁薄，而且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，所以致穿孔；

問題1灌洗液外滲的問題：

腹膜外脂肪可吸收外滲液，只要導(dǎo)尿管引流沒有持續(xù)大量出血，留置尿管一周可愈合+低壓、小流量生理鹽水沖洗膀胱，可防止尿管血塊堵塞。

問題2術(shù)后6小時(shí)可否灌注化療藥物及化療藥物選擇

即刻灌注派—擔(dān)心穿孔出腫瘤種植，灌注后配合較長(zhǎng)時(shí)間的留置尿管—理由：種植壁穿孔麻煩，化療藥影響膀胱穿孔愈合無證據(jù)。

延期灌注派（術(shù)后10天）—主要是擔(dān)心化療藥物副作用、影響膀胱穿孔愈合，

灌注藥物對(duì)灌注時(shí)間的影響：吉西他濱，推薦劑量是1000mg膀胱灌注，而靜脈用藥是1000mg/m2，即便全部吸收入血，也在安全范圍內(nèi)用藥。但絲裂霉素、比柔及表柔（表柔比星會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面肉芽增生，不利于創(chuàng)面愈合）等藥物可就不同，膀胱灌注推薦劑量與靜脈用藥相差好多倍，即可用藥應(yīng)慎重

問題3電切技術(shù)問題

穿孔往往與閉孔神經(jīng)反射有關(guān)：避免方法激光+全麻設(shè)備因素：等離子電切穿孔風(fēng)險(xiǎn)可能要大一點(diǎn)的，以前的等離子電切環(huán)有自動(dòng)“打滑”的保護(hù)功能，一不小心就切深了，就算現(xiàn)在的改進(jìn)過的等離子電切設(shè)備薄切功能也總感覺不及普通電切環(huán)。

【21】急性尿潴留困難導(dǎo)尿心得（左手是關(guān)鍵）

老年男性導(dǎo)尿（特別急性尿潴留時(shí)）導(dǎo)尿是一個(gè)盡量降低外括約肌張力的系統(tǒng)操作，管子頭端一旦通過了尿道膜部，操作就完成了一多半。各種措施包括導(dǎo)尿前排空直腸、導(dǎo)尿時(shí)患者自選一個(gè)相對(duì)舒適的體位、局麻藥物通過外括約肌近端、尿管粗細(xì)硬度適宜、潤(rùn)滑充分等，盡量避免因機(jī)械刺激而加重后尿道痙攣。

BPH尿潴留，F(xiàn)18Foley管最好，潤(rùn)滑后置入約10cm，予2％利多注入，數(shù)分鐘后潤(rùn)滑再插，左手提拉力量穩(wěn)定、適度。打水囊前，2個(gè)必須條件：1.插到底，2.有尿出。初次失敗可選考慮：重新使用利多＋膀胱鏡油注入潤(rùn)滑一次，再插管要注意左手在右手插管遇到阻力后、繼續(xù)前進(jìn)1－2cm時(shí)，固定尿道內(nèi)導(dǎo)管阻止其回彈，第三次失敗需要選用下屬方案之一

1.膀胱造瘺簡(jiǎn)單好用。

2.尿道膀胱鏡把尿放掉解除痙攣，留置導(dǎo)絲引導(dǎo)插管，或直接放嬰兒飼管。

未參與初次插管，接手時(shí)已插得尿道出血了，宜換用小尿管試插，不行即造瘺

切記勿行尿道擴(kuò)張。尿道擴(kuò)張靠感覺，高手例外：尿道擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)：1.排除尿道結(jié)石或狹窄可能2.擴(kuò)張尿道括約肌。擴(kuò)張失敗可采用，尿道狹窄導(dǎo)尿失敗后采用方式：50ml空針恥骨上兩橫指穿刺抽尿后+尿道內(nèi)注入dxm10mg+慶大8萬u+NS10ml，等待2~3小時(shí)后再行試插或尿擴(kuò)）。

尿道中的基本知識(shí)：

1尿道表面麻醉丁卡因的局麻效果應(yīng)該強(qiáng)于利多卡因

2橡膠（紅）尿管不用液體石蠟，可以考慮絡(luò)合碘，根據(jù)有機(jī)物相溶的原理：橡膠尿管特別是氣囊部分容易被石蠟油相融而產(chǎn)生破裂

【22】留置三月的輸尿管導(dǎo)管不能拔出原因及處理方案

拔管前KUB不顯影，可能為陰性結(jié)石，主要的原因?yàn)椋航Y(jié)石附著于輸尿管的狹窄處，形成類似于刺猬樣結(jié)構(gòu)導(dǎo)致不能拔出引流管，或者雙J管的腎端附著一層膜樣的細(xì)密結(jié)石到時(shí)雙J管的腎端順應(yīng)性差，變形差，無法變形拔出。

處理策略：1緩慢拔管，2CT明確結(jié)石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管

預(yù)防措施：術(shù)后使用抑制結(jié)石形成藥物，可能有一定效果。多喝水最重要

【23】CKD臨床分期

G1>90腎損傷伴GFR正?；蛏?/div>

G260-89腎損傷伴GFR輕度下降

G3a45-59GFR輕-中度下降

G3b30-44GFR中-重度下降

G415-29GFR嚴(yán)重下降

G5<15腎衰竭(D：透析患者)

【24】睪丸的動(dòng)脈血液供應(yīng)于臨床應(yīng)用（在臨床上發(fā)現(xiàn)睪丸引帶內(nèi)有供應(yīng)睪丸的動(dòng)靜脈，因此保留睪丸引帶對(duì)維持睪丸的血液供應(yīng)也不容忽視）

1睪丸動(dòng)脈←精索內(nèi)動(dòng)脈2提睪肌動(dòng)脈←腹壁下動(dòng)脈3輸精管動(dòng)脈←膀胱上動(dòng)脈

a輸精管動(dòng)脈血液供應(yīng)的分布范圍：整個(gè)輸精管，附睪頭、體、尾及部分睪丸實(shí)質(zhì)

b睪丸動(dòng)脈血液供應(yīng)整個(gè)睪丸

c提睪肌動(dòng)脈在精索內(nèi)筋膜的表面，供應(yīng)很少的血供給內(nèi)部結(jié)構(gòu)。然而，一些終末支可能到達(dá)睪丸下極與附睪輸精管襻吻合，同時(shí)供應(yīng)睪丸的鞘膜臟層。

在睪丸扭轉(zhuǎn)，缺血壞死的進(jìn)展過程中，對(duì)于睪丸而言最重要的是睪丸的實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)（睪丸曲精小管以及sertoli/lydig等細(xì)胞結(jié)構(gòu)），就重要性而言睪丸動(dòng)脈＞輸精管動(dòng)脈＞提睪肌動(dòng)脈（提睪肌動(dòng)脈供應(yīng)的主要是睪丸的臟層鞘膜及周邊結(jié)構(gòu)，而且是通過側(cè)枝吻合供應(yīng)）

睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)因?yàn)榫鲀?nèi)筋膜的結(jié)構(gòu)都扭轉(zhuǎn)了，故睪丸動(dòng)脈＞輸精管動(dòng)脈＞提睪肌動(dòng)脈都受影響，而出現(xiàn)缺血壞死，而這個(gè)缺血壞死往往是睪丸中心最明顯。

睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死最致命與具有本質(zhì)意義的就是：睪丸實(shí)質(zhì)的血供over了，而不是邊緣，鞘膜的血供都o(jì)ver了。

睪丸扭轉(zhuǎn)的病理學(xué)：睪丸逐漸進(jìn)入類似干性壞疽的階段，而早期靜脈受阻和晚期炎性物質(zhì)鞘膜腔、周邊組織釋放，充血引起水腫，缺血繼續(xù)水腫，共同導(dǎo)致了臨床上陰囊區(qū)的局部炎性表現(xiàn)。

臨床在睪丸扭轉(zhuǎn)案例看到的常見現(xiàn)象是：睪丸附睪缺血壞死,周圍組織相應(yīng)發(fā)生炎性反應(yīng),血供增多,超聲\ECT都可以看到這種現(xiàn)象,手術(shù)時(shí)更明顯,睪丸鞘膜壁層及以外的組織均充血水腫。

應(yīng)用1故此可以解釋為什么部分睪丸扭轉(zhuǎn)壞死后彩超提示：睪丸的中心血供減少，而陰囊腫脹，睪丸周邊存在部分血流信號(hào)，這其實(shí)不是睪丸的血供沒有完全over，而是睪丸壞死后周圍組織的炎癥反應(yīng)而已。

應(yīng)用2因?yàn)檩斁軇?dòng)脈及睪提肌動(dòng)脈的起始處都在內(nèi)環(huán)口以下，故在內(nèi)環(huán)口上方的髂窩及腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈的高位（內(nèi)環(huán)口上方2cm，結(jié)扎了精索內(nèi)靜脈時(shí)候即使損傷精索內(nèi)動(dòng)脈患者睪丸萎縮的幾率也是及其罕見的）。