這類結(jié)石，很容易被誤診！

2018-04-05 來源：泌尿外科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：泌尿系統(tǒng)腫瘤：泌尿腫瘤血尿多為無痛性，出血量大，可有凝血塊。疾病初期血尿?yàn)殚g歇性發(fā)作，血尿持續(xù)和間歇期長(zhǎng)短不定，隨病情發(fā)展間歇逐漸縮短致血尿呈持續(xù)性。腎腫瘤時(shí)85%有血尿，膀胱、腎盂和輸尿管腫瘤幾乎有都肉眼血尿。

病史資料

患者男，57歲，因排尿不暢3個(gè)月，加劇3d伴血尿，來院就診。

追問病史，患者8月前因術(shù)后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管5個(gè)月余，拔管后排尿不暢。查體患者神志清，一般情況好。

血尿是泌尿外科疾病常見的癥狀之一，而不同的疾病引起血尿各有其特點(diǎn)

泌尿系統(tǒng)腫瘤：泌尿腫瘤血尿多為無痛性，出血量大，可有凝血塊。疾病初期血尿?yàn)殚g歇性發(fā)作，血尿持續(xù)和間歇期長(zhǎng)短不定，隨病情發(fā)展間歇逐漸縮短致血尿呈持續(xù)性。腎腫瘤時(shí)85%有血尿，膀胱、腎盂和輸尿管腫瘤幾乎有都肉眼血尿。

泌尿系結(jié)石：病人血尿常伴有有疼痛，鏡下血尿常見，也有部分病人出現(xiàn)肉眼血尿，多為一過性，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，但可反復(fù)發(fā)生。上尿路結(jié)石的肉眼血尿多伴絞痛，常在劇烈運(yùn)動(dòng)體力勞動(dòng)后發(fā)生血尿，安靜時(shí)血尿減少。

泌尿系結(jié)核：約90%病人有血尿70%~80%有肉眼血尿，血尿多為終末血尿（來自膀胱）也可為全程血尿（來自腎、輸尿管或膀胱）。血尿持續(xù)時(shí)間不定，有時(shí)反復(fù)發(fā)生，血尿多與膿尿并存，多伴有尿路刺激癥狀。

泌尿系損傷：絕大多數(shù)病例都發(fā)生血尿，可有鏡下血尿到大量肉眼血尿，甚至引起出血性休克。多數(shù)病例血尿輕重可反映損傷的程度。

泌尿系梗阻：前列腺肥大或前列腺癌梗阻性疾病也可引起較大量的血尿

那么，這位患者到底是哪種疾病呢？

相關(guān)檢查

尿常規(guī)：紅細(xì)胞20～30/高倍視野

超聲表現(xiàn)：膀胱充盈好，腔內(nèi)可見一枚略呈條狀強(qiáng)回聲帶，大小約5mm×2mm，兩端不光整，后方伴聲影，隨體位改變而移動(dòng)，移動(dòng)過程中其頭端似分叉樣。超聲提示：膀胱內(nèi)弧形強(qiáng)回聲：異物可能（圖1）。行膀胱后尿道X線片，提示陰性。第2天行膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)見一枚弧形蛋殼樣結(jié)石，長(zhǎng)度約20mm。予以鈥激光碎石，膀胱沖洗。

一探究竟——導(dǎo)尿管結(jié)殼

導(dǎo)尿管結(jié)殼（catheterencmstation，CE）

殼狀結(jié)石在膀胱結(jié)石中較為罕見，常因?qū)蚬芰糁脮r(shí)間超過4周，尿路內(nèi)的細(xì)菌在導(dǎo)尿管表面呈生物膜性生長(zhǎng)，尿液中的電解質(zhì)、尿鹽結(jié)晶和基質(zhì)持續(xù)地在膜表面沉積凝聚，而在導(dǎo)尿管的側(cè)孔、腔內(nèi)、管身和球部形成，又稱導(dǎo)尿管結(jié)殼（catheterencmstation，CE）。

CE者常出現(xiàn)拔管困難、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等癥狀，部分患者可有明顯肉眼血尿。本例患者導(dǎo)尿管留置5個(gè)月，拔管時(shí)困難，膀胱內(nèi)見條狀強(qiáng)回聲，系拔管后CE脫落于膀胱內(nèi)所致。由于其形狀呈弧形，難以隨尿液順利進(jìn)入尿道排出；當(dāng)其嵌頓于膀胱尿道開口處時(shí)（圖2），即出現(xiàn)明顯的排尿困難癥狀。

本例誤診為異物的原因

①聲像圖表現(xiàn)為弧形強(qiáng)回聲，兩端不光整，在移動(dòng)過程頭端可分叉，極似異物（因其隨導(dǎo)尿管形狀生成的），與平時(shí)所見的泌尿系結(jié)石差異很大；②CE的聲像圖較為罕見，對(duì)此現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足。通過仔細(xì)分析聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病史綜合分析，可以減少不必要誤診，提高CE超聲診斷正確率。

導(dǎo)致CE的相關(guān)因素

CAUTI

留置尿管引發(fā)的泌尿系感染在西方國(guó)家居醫(yī)院感染之首（30%~50%），在我國(guó)醫(yī)院感染中占20.8%~31.7%，留置導(dǎo)管>14d者感染率為100%。插有導(dǎo)尿管尿路內(nèi)的細(xì)菌除了可在尿液中浮游生長(zhǎng)外，更重要的是在導(dǎo)尿管表面呈生物膜（BF）性生長(zhǎng)，根據(jù)結(jié)石異質(zhì)成核理論，尿液中的電解質(zhì)、尿鹽結(jié)晶和基質(zhì)持續(xù)地在膜表面沉積凝聚，形成CE。

導(dǎo)尿管更換時(shí)間

對(duì)LTCP何時(shí)換管，存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步確定BF的形成速度，以此來決定換管間隔時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，尿管留置約1周即可有BF形成，并隨留置時(shí)間延長(zhǎng)，BF的發(fā)生率增高，留置時(shí)間>4周者，BF形成不可避免。在此期間，應(yīng)加入干預(yù)措施和控制換管間隔，達(dá)到延長(zhǎng)導(dǎo)尿管使用壽命和減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。

尿量的維持

有研究認(rèn)為，要減少CE的發(fā)生，就應(yīng)降低含鈣鎂鹽的尿的濃縮，而這就要求LTCP增加液體的攝入，多飲水，保證尿量維持>2000mL/d。但是該研究忽視了換管時(shí)間的作用。將尿量和換管間隔時(shí)間結(jié)合在一起分析，一定程度上有助于臨床醫(yī)生對(duì)CE的準(zhǔn)確判斷，盡早確定防治方案，避免有或無創(chuàng)檢查及提前換管。