說到疝氣，大家腦海中都會想到腹股溝區(qū)一道細(xì)長的手術(shù)切口。

這種手術(shù)在整個外科領(lǐng)域都算得上「小」手術(shù)，只要穿上內(nèi)褲或泳衣，一般都可將手術(shù)傷口完全遮掩，絲毫不影響美觀。

可是你能想象得到嗎？下面這種切口的患者，其術(shù)前診斷也是腹股溝疝。

而這是我曾經(jīng)親眼所見的一例病例。

病例資料及檢查

患者老年男性，由老人院送至醫(yī)院，主訴腹痛多日、肛門無排氣排便。

患者存在老年癡呆病史，除了說「疼」已經(jīng)問不出其它病史。家屬也不知道起病經(jīng)過，只知其腹股溝疝病史大于5年。

查體：P115次/分，血壓95/60mmHg，腹部膨隆，左側(cè)陰囊巨大包塊，直徑約10cm，質(zhì)硬，壓痛明顯，全腹肌緊張壓痛、反跳痛。

輔助檢查：下腹部CT示左側(cè)腹股溝區(qū)巨大嵌頓疝、腸梗阻、彌漫性腹膜炎、腹腔游離氣體。

初步診斷：1.左側(cè)腹股溝嵌頓疝并腸壞死；2.急性彌漫性腹膜炎；3.腸穿孔；4.感染性休克。

這是個臨床常見的腹股溝疝并腸壞死病例，因此從入院確診后，我們立即對患者積極補液、抗感染治療。同時準(zhǔn)備隨時進行急診手術(shù)。

超出想象的切口

出乎我們意料的是，這例患者手術(shù)經(jīng)過相當(dāng)曲折，僅僅手術(shù)切口情況就變化了三次：

一開始采取的是左側(cè)腹股溝區(qū)切口，術(shù)中見陰囊內(nèi)腸管紅潤，內(nèi)有膿性積液，嵌頓內(nèi)腸管無缺血壞死和穿孔。

為了徹底探查可能的膿性積液進行了第一次延長切口，初步探查乙狀結(jié)腸、小腸，無壞死，右下腹膿液較多，初步考慮闌尾炎，左側(cè)切口下艱難切除闌尾。術(shù)中見闌尾腫脹明顯，但無壞疽或穿孔，與腹膜炎和游離氣體不符合。

這時已經(jīng)有點騎虎難下，再請來外科大主任決策后決定再次延長切口，決定予繼續(xù)延長切口，接近肋緣弓。

反復(fù)探查發(fā)現(xiàn)，除了存在的腹股溝疝之外，真正導(dǎo)致腹膜炎和腹腔游離氣體的是胃竇穿孔。此時別扭的牽拉下，三針穿孔修補，腹腔沖洗，留置腹腔引流管，縫合切口。

然而，由于患者術(shù)后并發(fā)肺部感染嚴(yán)重，面對巨額的醫(yī)療費用。又考慮到患者已是高齡，其家屬最終選擇了放棄治療，患者死亡。

M&M死亡討論

沒有一名醫(yī)生想看到自己的患者死亡。但對于醫(yī)生成長來說，每一名患者的死亡都應(yīng)是一次深入的學(xué)習(xí)，而Morbidity（發(fā)病率）&Mortality（死亡率）例會就是醫(yī)生最好反思自己的機會。

「每家醫(yī)院都可能存在著這樣的死亡病例，但我們是否有這樣的勇氣承認(rèn)錯誤？」在著名醫(yī)療美劇《周一清晨》中，所有矛盾和沖突都在這樣的例會爆發(fā)。

而今天，我就以這樣一例病例進行M&M分析，也希望丁香園站友能從中有所學(xué)習(xí)。

1.患者急診進行手術(shù)是否合適？

患者最后確診胃竇穿孔合并腹股溝疝，急診手術(shù)是沒有問題的，不手術(shù)患者很快會因為進行性的腹腔感染衰竭死亡。

2.患者是否進行腹腔鏡探查，而不是開腹手術(shù)？

僅從結(jié)果來逆推，進行腹腔鏡探查可能會減少手術(shù)創(chuàng)傷。

但從患者術(shù)前檢查，左側(cè)腹股溝區(qū)巨大崁頓疝+腸梗阻、彌漫性腹膜炎的角度，進行腹腔鏡探查很有可能不能良好探查，甚至遺漏可能穿孔。而腸梗阻合并彌漫性腹膜炎患者腹腔鏡操作也很容易造成損傷。

3.已經(jīng)進行腹股溝疝切口情況下，兩次延長手術(shù)傷口是否合適？

這例病例中為了確診患者病情，主任醫(yī)生連續(xù)兩次延長手術(shù)切口，肯定會被同行指出增加了患者的損傷。

但當(dāng)時患者的狀態(tài)，是存在「切口太小發(fā)現(xiàn)不了穿孔會死」和「切口太大造成手術(shù)創(chuàng)傷太大會死」兩種可能。這種手術(shù)中的抉擇，往往更需要臨床醫(yī)生的決斷和判斷。

我曾經(jīng)遇到過一例類似的病例，術(shù)前診斷為腹股溝疝，但術(shù)中延長切口類似病例（圖4）。

圖4術(shù)前診斷腹股溝疝，術(shù)中延長切口的病例

患者是『三無』打工人員，工友送其至醫(yī)院時已經(jīng)合并感染休克，直接送至ICU。診治過程中沒有任何可靠的病史提供，一切僅依靠檢查來判斷。

術(shù)前診斷：1.左側(cè)腹股溝斜疝嵌頓；2.急性腸梗阻；3.急性彌漫性腹膜炎；4.腸缺血壞死待排除。

術(shù)后診斷：1.急性壞疽性闌尾炎并穿孔；2.急性彌漫性腹膜炎；3.左側(cè)腹股溝斜疝（難復(fù)性）。

其誤診情況術(shù)中延長切口與第一例病人何其相似，兩者不同的地方、也是唯一值得慶幸的一點是，經(jīng)治療那一例患者最終康復(fù)，沒有落得死亡的結(jié)局。

總結(jié)與感悟

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一，是一個脫褲子后看得見摸得著的病，然而其在診治過程中的誤診、漏診和延誤治療，也是常見現(xiàn)象。

在這兩個病例中，主治醫(yī)生之所以誤診，主要應(yīng)歸咎于患者病史的缺乏?，F(xiàn)代檢查手段的進步，讓很多醫(yī)生嚴(yán)重依賴輔助檢查，忽視病史及查體，這個現(xiàn)象非常非常嚴(yán)重。

而這些遺漏可能會造成患者的預(yù)后時間延長，出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥。

甚至，是一條性命。