創(chuàng)傷是當(dāng)前主要的致死原因，全球有＞500萬(wàn)人死于各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷。創(chuàng)傷失血性休克是導(dǎo)致創(chuàng)傷24h內(nèi)死亡的最主要因素。因此，積極控制出血的同時(shí)，及時(shí)、有效的液體復(fù)蘇、維持重要組織灌注是創(chuàng)傷救治的首要任務(wù)。容量復(fù)蘇主要通過(guò)早期靜脈輸注液體實(shí)現(xiàn)，但液體過(guò)多可導(dǎo)致血液稀釋、加重凝血功能紊亂反而加重出血。

創(chuàng)傷出血性休克的病理生理學(xué)改變

創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血可迅速引起腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的釋放，并可使其濃度快速升高至正常水平的10~40倍，同時(shí)誘發(fā)代償性腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活。這些介質(zhì)可作用于血管，產(chǎn)生縮血管效應(yīng)以維持血壓在正常范圍之內(nèi)。但是由于代償反應(yīng)的存在，對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病的年輕創(chuàng)傷病人來(lái)說(shuō)，在出現(xiàn)休克癥狀和體征之前可能已多達(dá)30%有效血容量的喪失。研究顯示，創(chuàng)傷失血性休克時(shí)重新回輸原先丟失的血液量，平均動(dòng)脈壓較正常水平顯著升高，表明交感神經(jīng)系統(tǒng)（縮血管作用）在出血時(shí)發(fā)揮一定的作用，同時(shí)也表明在出血早期階段血管升壓藥物或無(wú)效。

然而，強(qiáng)烈、持續(xù)的血管收縮可引起終末靶器官缺血，同時(shí)由于缺血缺氧可繼發(fā)代謝性酸中毒，從而下調(diào)或滅活血管活性藥物受體的表達(dá)。如未及時(shí)糾正，細(xì)胞膜的完整性將遭到破壞，引起進(jìn)行性細(xì)胞水腫、甚至壞死。血管擴(kuò)張、低血壓，則預(yù)示著進(jìn)入失代償階段，此時(shí)機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇或輸血反應(yīng)不佳。大出血后的缺血再灌注損傷導(dǎo)致多種擴(kuò)血管因子（如白三烯、血栓素、前列環(huán)素、補(bǔ)體等）的釋放，臨床上可表現(xiàn)為液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，引起終末靶器官損傷和多器官功能障礙。長(zhǎng)時(shí)間的休克后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血管擴(kuò)張現(xiàn)象，即便血液回輸也無(wú)法恢復(fù)血壓至正?；€(xiàn)。

創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇目標(biāo)

導(dǎo)致創(chuàng)傷出血性休克的病因是活動(dòng)性出血及細(xì)胞外液的丟失。因此，傳統(tǒng)觀點(diǎn)通常會(huì)認(rèn)為大量輸注液體以期恢復(fù)人體生理狀態(tài)下正常的血壓。當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為，若不及時(shí)糾正失血性休克、恢復(fù)生理血壓，會(huì)導(dǎo)致全身有效攜氧能力的下降，組織器官缺血、灌注不足。然而，有關(guān)液體復(fù)蘇后期的研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)多地補(bǔ)充晶體可引起血壓過(guò)高和凝血因子的稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。為了優(yōu)化液體復(fù)蘇的目標(biāo)，外科醫(yī)師做了很多不懈努力，提出了“允許性低血壓”的概念。它強(qiáng)調(diào)在控制出血的前提下，必須嚴(yán)格控制甚至減少液體輸注量，允許末端器官處于非最佳灌注的狀態(tài)。“允許性低血壓”概念提出后，得到臨床醫(yī)生們的廣泛關(guān)注，近期Meta分析結(jié)果顯示以允許性低血壓為液體復(fù)蘇目標(biāo)的病人病死率顯著低于傳統(tǒng)的大劑量液體復(fù)蘇。

當(dāng)前臨床治療指南遵循損傷控制性外科的理念，都傾向于在創(chuàng)傷失血性休克病人當(dāng)中嚴(yán)格控制靜脈輸液量。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）已將“允許性低血壓”理念編入非戰(zhàn)時(shí)院前救治的診療程序，強(qiáng)調(diào)對(duì)于無(wú)顱腦外傷的病人若能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，即應(yīng)停止靜脈液體輸注。新版高級(jí)創(chuàng)傷生命支持系統(tǒng)的指南里也強(qiáng)調(diào)，在權(quán)衡出血和組織有效灌注之間的平衡以后，建議將血壓控制在比正常為低的水平。

創(chuàng)傷失血性休克時(shí)的凝血功能障礙

創(chuàng)傷失血性休克后出現(xiàn)代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙組成的“死亡三角”中，糾正凝血功能障礙尤為重要。除了關(guān)注液體復(fù)蘇的目標(biāo)、液體種類(lèi)選擇外，如何糾正創(chuàng)傷失血性休克后的凝血功能障礙需要引起足夠的重視。

國(guó)外最近幾次局部戰(zhàn)爭(zhēng)的戰(zhàn)場(chǎng)救治對(duì)傳統(tǒng)的成分輸血概念已形成較大挑戰(zhàn)。美國(guó)在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)的回顧性總結(jié)顯示，早期、足量輸注新鮮冰凍血漿能減輕創(chuàng)傷失血性性休克導(dǎo)致的急性凝血功能障礙，認(rèn)為以1∶1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液，較傳統(tǒng)的1∶8比例可降低46%的病死率。上述從戰(zhàn)傷救治中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，在和平時(shí)期危重病人的搶救中同樣取得了良好的效果。結(jié)合輸新鮮冰凍血漿的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)外軍事醫(yī)學(xué)的指南推薦在需要大量輸時(shí)應(yīng)輸全血，認(rèn)為更有利于糾正凝血功能障礙。然而，仍需要更多的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究作為確鑿的證據(jù)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克病人中，纖維蛋白原的不足早于其他凝血因子的不足。因此，及早補(bǔ)充冷沉淀亦很重要。歐洲、指南推薦血漿纖維蛋白原＜1.0g/L時(shí)，應(yīng)考慮輸注冷沉淀或纖維蛋白原。隨著對(duì)創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致的急性凝血功能障礙的研究不斷深入，目前認(rèn)為，機(jī)體纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)也是導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因。

2010年CRASH-2研究顯示在創(chuàng)傷后3h內(nèi)靜滴氨甲環(huán)酸，后8h內(nèi)持續(xù)靜脈輸注，可顯著降低各種創(chuàng)傷后大出血的病死率。阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷后早期應(yīng)用TXA，可以使病死率從23.9%降至17.4%。歐洲指南建議將氨甲環(huán)酸作為嚴(yán)重創(chuàng)傷后糾正出血的一項(xiàng)重要輔助措施。

綜上所述，目前觀點(diǎn)認(rèn)為全血，尤其是溫曖的全血明顯優(yōu)于濃縮的紅細(xì)胞懸液，創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇應(yīng)按1∶1∶1的比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板。

創(chuàng)傷失血性休克時(shí)血管加壓治療的地位

過(guò)度液體治療可能帶來(lái)的副反應(yīng)已得到足夠的認(rèn)識(shí)，因而外科重癥醫(yī)師除了改進(jìn)液體復(fù)蘇目標(biāo)、優(yōu)化液體種類(lèi)等前述的努力外，越來(lái)越多重視失血性休克早期血管活性藥物的使用。出血性休克早期即開(kāi)始使用血管活性藥物，或可有效恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和重要器官灌注，減少過(guò)多液體治療帶來(lái)的危害。限制性液體復(fù)蘇治療聯(lián)合早期血管升壓療法改善顱腦外傷病人的平均動(dòng)脈壓、提高大腦組織的灌注壓，從而改善預(yù)后。

筆者在臨床工作當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重癥病人而言，即使1次低血壓打擊都將產(chǎn)生不同程度的不良結(jié)局，持續(xù)低血壓狀態(tài)會(huì)和膿毒癥休克一樣誘發(fā)機(jī)體的過(guò)度炎性反應(yīng)。最新的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)治療指南推薦膿毒癥休克時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如去甲腎上腺素等，可引起靜脈收縮，心臟收縮力增強(qiáng)，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，進(jìn)而增加心輸出量。創(chuàng)傷出血性休克病人也有類(lèi)似的病理生理學(xué)改變，在送入急救室時(shí)都存在不同程度的血管麻痹以及心肌受損，血管活性藥物的使用有一定優(yōu)勢(shì)。

血管活性藥物早期使用的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于腹部創(chuàng)傷時(shí)血管活性藥物可引起內(nèi)臟血管的收縮，這將導(dǎo)致門(mén)靜脈輸出量降低，減輕內(nèi)臟血管出血。同時(shí)，創(chuàng)傷出血性休克病人常因手術(shù)或急診操作須行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或麻醉。相比同等失血量的清醒病人，無(wú)論在休克的何種階段，麻醉藥的應(yīng)用都將引起血壓的驟降。因此，理論上在容量治療時(shí)配合應(yīng)用血管活性藥物，維持目標(biāo)血壓在80~90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以達(dá)到充足的組織灌注較為合理。該療法可限制液體復(fù)蘇引起的水鈉潴留，也有利于改善繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)的病理生理學(xué)變化。

然而，血管升壓藥在出血性休克早期的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)治療中心傾向于僅在充分液體復(fù)蘇后血壓仍難以維持（收縮壓＜80mmHg）的時(shí)候，才給予血管活性藥。歐洲最新有關(guān)創(chuàng)傷出血的指南推薦，液體療法無(wú)反應(yīng)時(shí)早期使用血管活性藥物以維持目標(biāo)動(dòng)脈壓。去甲腎上腺素作為擬交感神經(jīng)類(lèi)藥物，縮血管效應(yīng)廣泛，尤適用于出血性休克，被推薦為應(yīng)用于出血性休克的一線(xiàn)升壓藥。多巴酚丁胺及腎上腺素應(yīng)用于合并心功能障礙的病人。雖然在多數(shù)急診創(chuàng)傷情況下并不能有效評(píng)估心功能受損情況，但當(dāng)出現(xiàn)充分的液體治療及去甲腎上腺素應(yīng)用后反應(yīng)不佳，應(yīng)考慮心功能障礙的可能。出血性休克時(shí)，若經(jīng)過(guò)有效的止血、充分的容量復(fù)蘇、使用兒茶酚胺類(lèi)藥物后仍難以維持血壓，可考慮聯(lián)用血管加壓素。低劑量的血管加壓素可減少休克時(shí)總液體入量，可作為液體療法的有效補(bǔ)充。最近急診醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的指南中，推薦在不同類(lèi)型休克中使用血管升壓藥及正性肌力藥。如有必要，建議出血性休克病人中使用低劑量血管加壓素，但不推薦常規(guī)應(yīng)用。最近歐洲完成了一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估應(yīng)用血管加壓素作為液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的院前出血性休克的補(bǔ)救措施的前瞻性研究（NCT00379522），相應(yīng)的結(jié)果有待發(fā)布?？梢灶A(yù)見(jiàn)，該研究將為創(chuàng)傷出血性休克血流動(dòng)力學(xué)的管理提供指導(dǎo)和推薦。

盡管血管活性藥物在出血性休克的復(fù)蘇中可使病人受益，但有效的液體復(fù)蘇、血制品輸注仍是出血性休克的首選措施。因此，在無(wú)充分的容量復(fù)蘇下盲目應(yīng)用血管升壓藥，實(shí)際上反而加重病情，增加病死率。筆者曾遇到過(guò)2例因創(chuàng)傷失血性休克病人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸注大劑量腎上腺素，導(dǎo)致肢體壞疽。因此，未經(jīng)足量液體復(fù)蘇，倉(cāng)促以升高血壓為目的應(yīng)用血管活性藥物的急診處理措施有待商榷。

結(jié)語(yǔ)

液體復(fù)蘇及血制品輸注仍是出血性休克起始復(fù)蘇治療的最主要措施。血管升壓藥在繼發(fā)性血管麻痹以及單獨(dú)液體及血液治療無(wú)效時(shí)發(fā)揮一定作用。應(yīng)用最多的升壓藥是去甲腎上腺素和血管加壓素，但目前尚缺乏足夠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)比較兩種藥物在創(chuàng)傷預(yù)后中的差別。多巴酚丁胺和腎上腺素作為正性肌力藥推薦應(yīng)用于存在心肌功能障礙的病人。由于該部分的研究數(shù)據(jù)不足，出血性休克病人何時(shí)使用血管升壓藥以及它們?cè)谖纯刂瞥鲅∪酥心芊窠档筒∷缆嗜詡涫軤?zhēng)議。