復(fù)發(fā)是指激素停用以后，完全緩解或者部分緩解患者尿蛋白重新恢復(fù)到3.5g/d。頻繁復(fù)發(fā)是指一年內(nèi)復(fù)發(fā)大于3次。大約50-65%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，10-25%患者會(huì)出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)。

非頻繁復(fù)發(fā)的患者和頻繁復(fù)發(fā)的患者區(qū)分非常重要，因?yàn)樗麄兊闹委熢瓌t完全不同。

1非頻繁復(fù)發(fā)微小病變患者的治療

對(duì)于非頻繁復(fù)發(fā)患者，激素敏感且沒(méi)有激素嚴(yán)重副作用的微小病變患者，我們建議重復(fù)使用足量潑尼松1個(gè)月，誘導(dǎo)緩解以后3-5天減5mg潑尼松，大約1-2月減停。這類患者復(fù)發(fā)的多數(shù)原因是過(guò)敏或者病毒感染。

2頻繁復(fù)反微小病變患者的治療

對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)的患者，治療方案主要包括：低劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺為主的方案、環(huán)孢素等為主的方案和美羅華為主的方案等等。

低劑量激素方案：

對(duì)于那些沒(méi)有嚴(yán)重激素相關(guān)副作用的頻繁復(fù)發(fā)的微小病變患者：指南建議給以低劑量潑尼松治療，用來(lái)維持腎病綜合征的緩解狀態(tài)。

一般這類患者先由足量激素誘導(dǎo)緩解，再規(guī)律減量激素至潑尼松隔日15mg口服或者其他最低劑量維持緩解狀態(tài)。這個(gè)劑量需要維持6-12個(gè)月，然后慢減幾個(gè)月至逐漸停用激素。

如果這類患者仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則加大潑尼松等藥物的劑量，一般每周增加潑尼松5mg直至維持穩(wěn)定的腎病緩解狀態(tài)。如果在增加糖皮質(zhì)激素劑量時(shí)產(chǎn)生了糖皮質(zhì)激素相關(guān)較嚴(yán)重副作用，我們則認(rèn)為此患者為激素依賴，按照激素依賴的方案進(jìn)行治療。

那么，如果患者沒(méi)有激素副作用，是否持續(xù)往上加激素用量呢？指南推薦：當(dāng)患者在潑尼松0.2-0.3mg/kg.d的水平或者以上復(fù)發(fā)的話，則應(yīng)該改用環(huán)磷酰胺或者環(huán)孢素治療方案。

環(huán)磷酰胺為主的方案：

頻繁復(fù)發(fā)且不愿意再使用激素或者不耐受長(zhǎng)期使用激素的患者，我們推薦口服的環(huán)磷酰胺而不是環(huán)孢素，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺有更低的復(fù)發(fā)率和更短的用藥時(shí)間。

環(huán)磷酰胺方案一般是在糖皮質(zhì)激素治療誘導(dǎo)腎病緩解以后加用，環(huán)磷酰胺加用后激素開(kāi)始逐漸減量至停藥。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在頻發(fā)復(fù)發(fā)微小病變患者中，此方案在75%的患者均會(huì)獲益。

具體治療方案為：環(huán)磷酰胺2mg/kg.d，持續(xù)12周，一般是激素治療緩解以后再開(kāi)始治療。如果患者白細(xì)胞低，環(huán)磷酰胺劑量需要適度降低。

考慮到環(huán)磷酰胺的毒性作用，我們不建議延長(zhǎng)治療時(shí)間（12周）或者重復(fù)使用環(huán)磷酰胺方案。

環(huán)孢素或者他克莫司為主的方案

對(duì)于環(huán)磷酰胺治療以后仍然復(fù)發(fā)，或者患者因?yàn)榄h(huán)磷酰胺的毒性作用拒絕使用時(shí)，指南建議使用環(huán)孢素或者他克莫司治療。環(huán)孢素和他克莫司需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。

此類藥物（環(huán)孢素或者他克莫司）不僅可以抑制免疫反應(yīng)，還可以直接作用于足細(xì)胞，從而起到直接降低尿蛋白的作用。并且，這類藥物降低尿蛋白的作用與糖皮質(zhì)激素降低尿蛋白有疊加作用。

多項(xiàng)觀察型研究和一個(gè)小型的RCT研究均證明70-90%的頻繁復(fù)發(fā)微小病變的患者將會(huì)從此類方案中獲益。

環(huán)孢素的治療方案如下：

環(huán)孢素的起始劑量為3—5mg/kg.d，分兩次給；我們檢測(cè)環(huán)孢素血藥濃度，一般維持在100-200ng/ml。一般要求起始治療維持時(shí)間至少在18個(gè)月以上，然后逐漸減量至3mg/kg.d維持。

一般環(huán)孢素聯(lián)合激素治療，激素用量為0.15mg/kg，最多15mg/d，治療6個(gè)月后開(kāi)始逐漸緩慢減量至7.5mg/d，在環(huán)孢素治療期間維持這個(gè)治療劑量。如果持續(xù)緩解時(shí)間大于2年，則開(kāi)始緩慢撤除激素和環(huán)孢素。

對(duì)于環(huán)孢素來(lái)說(shuō)，6個(gè)月治療時(shí)間無(wú)法維持緩解狀態(tài)則宣告環(huán)孢素治療方案失敗。

美羅華為主的治療方案

對(duì)于環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素及他克莫司治療后仍然復(fù)發(fā)的患者，我們建議美羅華治療。

因?yàn)橛^察性研究證明美羅華對(duì)頻繁復(fù)發(fā)的患者有效，所以我們推薦CTX和CSA失敗的患者用美羅華治療，但是此方案不適用于激素抵抗的患者。治療方案為375mg/m2治療一次，6個(gè)月以后治療第2次。

另外，盡管研究較少，指南認(rèn)為硫唑嘌呤和酶酚酸酯均可以用于頻繁復(fù)發(fā)的微小病變患者，但是不是一線治療。