由于原發(fā)性膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率，所以為了避免免疫抑制治療帶來不必要的損傷，目前國際公認(rèn)的指南是根據(jù)危險(xiǎn)分層來確定治療方案的。

1原發(fā)膜性腎病的危險(xiǎn)分層：

1）低危組：在6個(gè)月的觀察期內(nèi)，24小時(shí)尿蛋白持續(xù)低于4g/天且肌酐清除率穩(wěn)定在正常范圍；

2）中危組：24小時(shí)尿蛋白在4-8g/天之間，持續(xù)6個(gè)月以上，肌酐清除率正?；蛘呓咏３掷m(xù)6-12個(gè)月以上；

3）高危組：24小時(shí)尿蛋白在3個(gè)月內(nèi)持續(xù)在8g/天以上，和（或）肌酐清除率下降（腎功能下降考慮為膜性腎病所致），或者在3個(gè)月的觀察期內(nèi)肌酐清除率下降（考慮為膜性腎病所致）；

2治療方案的選擇：

1.低危組治療方案的選擇:

對(duì)于低?；颊?，我們建議保守治療（RAS阻斷劑等非免疫治療），且持續(xù)觀察，而不是開始免疫抑制治療（1B）。這些患者應(yīng)該每三個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持續(xù)2年時(shí)間，再評(píng)估病情，決定治療方案；

2.中危組治療方案的選擇：

1）治療方案選擇對(duì)于6個(gè)月的觀察期內(nèi)，患者尿蛋白持續(xù)不下降的患者，我們應(yīng)該開始免疫抑制治療，不應(yīng)該持續(xù)觀察。（1B）；對(duì)于6個(gè)月觀察期內(nèi)，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，我們建議開始免疫抑制治療，而不是繼續(xù)觀察（2C）；有些特殊的患者因?yàn)槊庖咭种浦委煹母弊饔?，可以繼續(xù)觀察，而暫緩免疫抑制治療；

2）如果開始免疫抑制治療，我們建議首選以細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）為主的方案或者鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案（包括環(huán)孢素和FK506），兩種治療方案都聯(lián)合糖皮質(zhì)激素；而不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療或者其他治療方案。對(duì)于是先選擇細(xì)胞毒藥物為主的方案還是鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案，目前沒有定論，可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。比如，在年輕女性想要懷孕的患者可能首選鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案；

3）如果選定了細(xì)胞毒藥物為主的方案，建議選用環(huán)磷酰胺為主的方案，而不是苯丁酸氮芥為主的方案（1B）。

4）如果選定了鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案，環(huán)孢素和FK506都可以選擇，目前認(rèn)為二者療效沒有差別。

5）關(guān)于無效的判斷

對(duì)于原發(fā)性膜性腎病的中?；颊?，應(yīng)用環(huán)磷酰胺為主的方案或者鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案進(jìn)行治療，如果治療4-6個(gè)月時(shí)間，尿蛋白沒有30-50%的下降（與最高值比較），可以定義為無效；

6）對(duì)于首次治療無效患者的指南推薦：

對(duì)于環(huán)磷酰胺為主的方案無效的患者，可以嘗試鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案；對(duì)于鈣調(diào)酶抑制劑無效的方案，可以嘗試環(huán)磷酰胺為主的方案（2C）。對(duì)于初始運(yùn)用細(xì)胞毒藥物治療的患者，我們通常等3-6個(gè)月再開始鈣調(diào)酶抑制劑治療，除非有嚴(yán)重的癥狀或者繼發(fā)于膜性腎病的血肌酐升高。

3、高危組治療方案的選擇：

1）對(duì)于高危組患者，我們立即開始免疫抑制劑治療，而不是繼續(xù)觀察（1B）；

2）對(duì)于因?yàn)檠◆叨欢x為高危組的患者，我們建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療方案；而不應(yīng)該用鈣調(diào)酶抑制劑或者其他治療方案（2B）。但是對(duì)于需要避免細(xì)胞毒性藥物的副作用（比如育齡期女性）時(shí)，可以使用激素聯(lián)合鈣調(diào)酶抑制劑的治療方案；

3）對(duì)于其他高危的患者（尿蛋白很高但是腎功能穩(wěn)定的患者），我們建議細(xì)胞毒藥物為主的治療方案或者環(huán)孢素為主的治療方案。

4）對(duì)于eGFR低于30ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上的患者，我們不建議免疫抑制治療，因?yàn)槟壳拔窗l(fā)現(xiàn)有明確好處；

3對(duì)于治療后復(fù)發(fā)的患者

1.對(duì)于尿蛋白復(fù)發(fā)的患者，首先應(yīng)該檢查患者是否存在高鹽飲食和高蛋白飲食的情況，應(yīng)該建議患者低鹽和非高蛋白飲食。

2.對(duì)于利用環(huán)磷酰胺為主的方案治療的膜性腎病患者中，蛋白尿的復(fù)發(fā)發(fā)生在25-30%的患者中；而對(duì)于鈣調(diào)酶抑制劑患者，復(fù)發(fā)的比例稍高；

3.復(fù)發(fā)以后的治療方案的選擇原則如下：

1）對(duì)于初始用鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案治療的患者，我們建議重復(fù)原來的方案治療（2C）。如果患者不能耐受原來的方案，可以改為細(xì)胞毒藥物為主的方案。

2）對(duì)于初始以環(huán)磷酰胺為主的方案治療的復(fù)發(fā)患者，我們建議重復(fù)原來的治療方案（需要考慮副作用）或者改為鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案。（1A）

4治療抵抗的患者（難治性患者）

治療抵抗（一般是難治性腎病綜合征）這類患者定義是：中到高危患者利用環(huán)磷酰胺為主的方案或者鈣調(diào)酶抑制劑為主的方案治療足療程以后，仍然不緩解（包括部分和完全緩解）。

這類患者可以開始以CD20單抗（美羅華）為主的治療方案，緩解率約為70%。