1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病因及臨床表現(xiàn)

對(duì)于透析患者，主要刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)的因素包括：低鈣血癥、1,25-二羥維生素D水平低下以及高磷血癥。

如果高磷和低鈣一直不被糾正，腎性骨病就會(huì)表現(xiàn)出來。盡管無癥狀，但是這個(gè)疾病可以導(dǎo)致無力、骨折、骨骼及肌肉疼痛、無血管性壞死。

一般來說，有以下幾種腎性骨病，主要包括纖維囊性骨炎、無力型骨病、骨軟化癥。有些患者存在不止一種病變，被稱為混合型。

纖維囊性骨炎是直接由PTH升高引起，而無力型骨病則是因?yàn)槟壳爸委熯^度抑制甲狀旁腺所致。

纖維囊性骨炎的病生理機(jī)制為骨破壞活性增高，而骨礦化過程缺陷，骨活檢可以確診。這個(gè)疾病一般是無癥狀的，但是少數(shù)病人可以有骨痛。此類患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高，應(yīng)該警惕。

無力型骨病主要表現(xiàn)為破骨細(xì)胞活性和成骨細(xì)胞活性均下降，骨形成速率降低，主要原因是由含鈣磷結(jié)合劑和維生素D類似物過度抑制甲狀旁腺激素所致。這類患者的iPTH濃度明顯下降，血鈣一般偏高。無力型骨病患者的骨折和遷移性鈣化的概率下降。

2、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物治療概況

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥的透析患者治療主要包括以下藥物：

1）磷結(jié)合劑：包括含鈣的，比如碳酸鈣、醋酸鈣；和不含鈣的，比如碳酸鑭和鋁制劑；

2）骨化三醇或者維生素D類似物；

3）擬鈣劑，比如西那卡塞；

對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，我們需要在治療前檢查血清鈣、磷和iPTH以及25-羥維生素D水平，作為治療的參考指標(biāo)。

3、甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者藥物治療目標(biāo)

對(duì)于血液透析患者，指南建議iPTH的水平控制在150-300pg/ml（這個(gè)范圍存在爭論，但是目前暫以KQODI指南為標(biāo)準(zhǔn)）；而血磷的水平控制在1.13mmol/L-1.78mmol/L，血液總鈣（矯正鈣）的水平控制在2.10-2.37mmol/L（2C）。

4、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物治療思路

確定了治療目標(biāo)以后，具體治療策略如下：

第一步，建議最初的控制iPTH升高的方法應(yīng)該是控制高磷血癥，具體包括飲食控制和磷結(jié)合劑（2C），具體需要參考血磷和血鈣的水平。

第二步，需要評(píng)估降磷治療是否足夠降低iPTH。如果不夠，建議加用擬鈣劑和維生素D類似物治療。這個(gè)治療需要根據(jù)血鈣、血磷以及iPTH來選定治療方案。

最后一步，調(diào)整磷結(jié)合劑、活性維生素D和擬鈣劑的劑量來達(dá)到恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)。

5、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的藥物治療具體實(shí)施

1）對(duì)于常見的高磷、低鈣或者血鈣正常，高iPTH的患者，建議利用含鈣的磷結(jié)合劑治療，一般能將高磷控制下來，而不會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥，這時(shí)候如果iPTH在150-300pg/ml時(shí)，就不需要額外的治療；

2）如果患者血磷和低鈣均被控制以后，iPTH仍然在300pg/ml以上，建議骨化三醇或者擬鈣劑西那卡塞治療。

對(duì)于決定是用活性維生素D或者相關(guān)類似物還是擬鈣劑西那卡塞，一般根據(jù)血磷和血鈣的水平來決定：

a)如果鈣和磷都在正常的上限，推薦用西那卡塞，因?yàn)樗饶芙档脱}又能降低血磷；而維生素D類似物可能升高血鈣和血磷；

于是，在以下情況合并iPTH>300pg/ml時(shí)，建議西那卡塞治療：

血磷大于1.78mmol/L；血鈣>2.1mmol/L；

血磷低于1.78mmol/L；血鈣>2.37mmol/L；

注意：由于西那卡塞降低血鈣水平，所以當(dāng)血鈣低于2.1mmol/L時(shí)，不應(yīng)該用西那卡塞治療。

b)對(duì)于血鈣接近于正常偏低值或者血鈣偏低，而血磷在正常范圍內(nèi)，建議維生素D類似物治療，因?yàn)槲髂强ㄈ赡芙档脱}。

于是，在對(duì)于iPTH>300pg/ml，使用足量磷結(jié)合劑的患者，骨化三醇或者維生素D類似物治療用在以下情況：

磷<1.78mmol/L并且血鈣<2.37mmol/L；

3）按照以上思路仍然不達(dá)標(biāo)，就需要考慮維生素D類似物和西那卡塞合用的情況：對(duì)于西那卡塞治療iPTH的下降程度不夠理想的患者，如果血磷<1.78mmol/L，血鈣<2.37mmol/L，建議維生素D類似物治療；對(duì)于維生素D類似物治療不夠的患者，如果血鈣大于2.1mmol/L，我們建議加用西那卡塞治療。再根據(jù)整體情況調(diào)整所有藥物的劑量。