我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率已達(dá)10.8%，每10個(gè)成年人就有一個(gè)慢性腎病患者。而腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，腎臟病變可引起血壓升高，血壓升高加劇腎臟病變，互相形成惡性循環(huán)。

　　在2004年和2012年，美國(guó)腎臟病基金會(huì)發(fā)布了慢性腎臟病高血壓管理指南，可遺憾的是，研究證據(jù)均來(lái)源于西方人群。最近由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等各位專(zhuān)家們，推出了我們中國(guó)腎病患者的高血壓管理指南，快來(lái)跟隨腎上線看看有哪些精華內(nèi)容吧！

　　慢性腎病發(fā)生高血壓的情況？

　　從表中我們可以看出，在腎功能正常時(shí)，已有將近一半的腎病人群有高血壓；到了尿毒癥期，絕大部分人（91%）患有高血壓。

　　有哪些因素促使高血壓的發(fā)生？

　　1、年紀(jì)的增長(zhǎng)

　　2、高鹽飲食

　　有研究顯示將鹽的攝入量從每天10g降到每天5~6g，維持4周以上，可使得高血壓患者高壓下降5mmHg，低壓下降3mmHg，長(zhǎng)期控鹽對(duì)血壓正常者的心血管仍有明顯保護(hù)作用。

　　3、肥胖

　　肥胖者體重平均下降5.1公斤，可以使高壓和低壓分別下降4.4和3.6mmHg

　　。體重指數(shù)維持在22.5~25kg/m2死亡率最低。

　　4、甲狀旁腺功能亢進(jìn)

　　5、睡眠障礙

　　6、藥物因素

　　常見(jiàn)引起血壓升高的藥物：重組人紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如環(huán)孢素、他克莫司）、非甾體類(lèi)抗炎藥、抗抑郁藥、口服避孕藥。

　　7、腎移植

　　高血壓是腎移植受者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

　　高血壓診斷？

　　正常血壓：小于120/80mmHg;

　　正常高值：120~139/80~89mmHg；

　　3次非同一天均高于這個(gè)水平，可診斷為高血壓。

　　何時(shí)開(kāi)始降壓治療？

　　慢性腎病患者一旦確診為高血壓（大于140/90mmHg），無(wú)論是否合并糖尿病，均開(kāi)始改善生活方式的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療。

　　60~70歲血壓大于150/90mmHg應(yīng)該開(kāi)始藥物治療；

　　80歲以上者大于150/90mmHg可以開(kāi)始藥物治療。

　　達(dá)到什么水平？

　　慢性腎病患者控制目標(biāo)為140/90mmHg以下。合并顯性蛋白尿（24小時(shí)尿白蛋白定量大于300mg/天）可控制在130/80mmHg以下。

　　評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2~4周。沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者需要評(píng)估依從性和可能影響血壓的合并用藥，并及時(shí)調(diào)整降壓藥物。耐受性差、老年人血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　定期評(píng)估和檢測(cè)以預(yù)防體位性頭暈和體位性低血壓。

　　特殊人群血壓控制目標(biāo)

　　(1)糖尿?。汉喜⑻悄虿〉穆阅I病患者血壓控制在<140/90mmHg，如耐受，患者血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/天時(shí)血壓控制在≤130/80mmHg。

　　(2)老年患者：建議60-79歲老年慢性腎病患者血壓目標(biāo)值<150/90mmHg；如能夠耐受，血壓目標(biāo)<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標(biāo)值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60mmHg。

　　(3)兒童患者：間隔2-4周、不同時(shí)間3次以上測(cè)量收縮壓和（或）舒張壓大于等于同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(shù)(P95)可診斷為兒童高血壓。在無(wú)其他疾病的情況下患兒血壓應(yīng)控制在同性別、年齡、身高兒童血壓的P95以下；在患兒有合并心血管損害、糖尿病及終末器官損害的高危因素時(shí)，血壓控制在小于P9。慢性腎病患兒，尤其存在蛋白尿者，建議血壓控制在P50以下。

　　(4)血液透析患者：目前缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血透患者血壓目標(biāo)值。KDOQI指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)為透析前血壓<140/90mmHg，透析后血壓<130/80mmHg。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況建議透析前SBP<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下）。

　　(5)腹膜透析患者：基于現(xiàn)有指南、普通人群和慢性腎病患者的研究數(shù)據(jù)，建議腹膜透析患者控制血壓于140/90mmHg以下，年齡>60歲的患者血壓控制目標(biāo)可放寬至150/90mmHg以下。

　　(6)腎移植受者：KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130/80mmHg。

　　如何改善生活方式？

　　低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽的攝人量為5-6g/d，透析患者鈉鹽攝人量<5g/d；

　　控制體重：維持健康體重(BMI20-24kg/m2)，目前的研究證據(jù)還不足以建議透析患者的理想體重范圍，但是應(yīng)避免體重過(guò)低和肥胖；

　　適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：推薦非透析慢性腎病患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運(yùn)動(dòng)5次，每次至少30分鐘；血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進(jìn)行能耐受的運(yùn)動(dòng)；有條件開(kāi)展血液透析過(guò)程中運(yùn)動(dòng)的單位，需要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行；

　　飲食多樣：根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食，適當(dāng)攝人蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝人；

　　限制飲酒量或者不飲酒；

　　戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙咨詢(xún)；

　　調(diào)整心理狀態(tài)：如確診心理疾病，應(yīng)專(zhuān)科正規(guī)治療

　　有哪些降壓藥物治療？

　　1、RAAS阻斷劑

　　RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑（AA)和直接腎素抑制劑(DRI)。

　　ACEI和ARB:慢性腎病患者無(wú)論是否合并糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦。慢性腎病3-4期患者可以謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類(lèi)型。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI或ARB類(lèi)藥物。

　　AA：難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時(shí)可以考慮使用AA，可以改善降壓效果。使用AA需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。此外，AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應(yīng)。

　　DRI：盡管美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效。在ACEI或ARB基礎(chǔ)上使用阿利吉侖，沒(méi)有看到明確的腎臟和心血管獲益。因此不推薦DRI和ACEI或ARB聯(lián)合使用。

　　2、CCB

　　CCB分為二氫吡啶類(lèi)與非二氫吡啶類(lèi)，臨床上常用于降壓的為二氫吡啶類(lèi)CCB。二氫吡啶類(lèi)CCB降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。二氫吡啶類(lèi)CCB尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。此外，二氫吡啶類(lèi)CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。

　　3、利尿劑

　　根據(jù)作用部位，利尿劑可分為碳酸酐酶抑制劑（作用于近端小管）、袢利尿劑(作用于髓袢）、噻嗪類(lèi)利尿劑(作用于遠(yuǎn)端小管）和保鉀利尿藥（作用于集合管和遠(yuǎn)端小管），其中保鉀利尿藥又分為鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑（如螺內(nèi)酯或依普利酮）和上皮鈉通道阻滯劑。利尿劑特別適用于容量負(fù)荷過(guò)重的CKD患者，與ACEI或ARB聯(lián)用可以降低高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，利尿劑常作為聯(lián)合降壓治療藥物。噻嗪類(lèi)利尿劑可用于輕度腎功能不全者（eGFR≥30ml/min/1.73m2，即CKD1-3期），eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，推薦應(yīng)用袢利尿劑。保鉀利尿劑可應(yīng)用于慢性腎臟病1-3期，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)慎用，且常與噻嗪類(lèi)利尿劑及袢利尿劑合用。碳酸酐酶抑制劑利尿作用弱，現(xiàn)已很少作為利尿劑使用。

　　4、β受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓，在臨床上適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑者應(yīng)遵循撤藥遞減劑量原則，尤其合并冠心病患者突然停藥可導(dǎo)致高血壓反跳、心律失常或心絞痛加劇，甚至發(fā)生心肌梗死。

　　5、α受體阻滯劑

　　α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用于難治性高血壓患者的聯(lián)合降壓治療。臨床上特別適用于夜間服用α受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。使用α受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)預(yù)防體位性低血壓，使用中注意測(cè)量坐、立位血壓，最好使用控釋劑。

　　如何聯(lián)合降壓藥物治療？

　　腎性高血壓的發(fā)生涉及多個(gè)發(fā)病機(jī)制，腎性高血壓往往需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥物。

　　常用的兩藥聯(lián)合降壓治療方案包括ACEI或ARB+二氫吡啶類(lèi)CCB、ACEI或ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑、二氫吡啶類(lèi)CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑。

　　ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類(lèi)CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)，二者聯(lián)合降壓效果增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。

　　ACEI或ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑有利于控制血壓和減少高鉀血癥等不良反應(yīng)，是各國(guó)高血壓指南推薦的聯(lián)合方案；

　　當(dāng)eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)，采用袢利尿劑取代噻嗪類(lèi)利尿劑。二氫吡啶類(lèi)CCB可引起液體潴留，利尿劑可減輕CCB帶來(lái)的水鈉潴留，二者聯(lián)用有利于慢性腎病患者的血壓控制和減少不良反應(yīng)。

　　多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，ACEI和ARB聯(lián)用腎衰竭和高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加，低血壓發(fā)生率也升高，本指南不推薦聯(lián)合使用ARB和ACEI。難以控制血壓的患者可采用ACEI或ARB+CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。