病例摘要：

　　患者，女性，28歲，“發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿4個(gè)月”?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)濃茶色尿，查尿常規(guī)顯示：紅細(xì)胞2+，蛋白1+~2+。尿量正常，不伴水腫，無(wú)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、消瘦等癥狀。

　　既往史：1年前查尿常規(guī)正常，無(wú)家族腎病史。

　　輔助資料：

　　血常規(guī)：正常

　　尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞100-200/HP；

　　紅細(xì)胞位相：非均一形態(tài)，呈面包圈、棘細(xì)胞等

　　24小時(shí)尿蛋白定量：0.9g/d

　　血生化：白蛋白38.7g/L，肌酐96umol/l，肌酐清除率75ml/min

　　血清IgA：4.21g/L↑

　　抗核抗體、ANCA、感染篩查均正常。

　　查體：血壓100/60mmHg

　　從臨床表現(xiàn)看，這位年輕女性病情并不重，肉眼血尿起病，蛋白尿程度較輕，血壓正常，腎功能基本正常，血IgA水平升高，沒(méi)有其他繼發(fā)因素，臨床初診考慮IgA腎病可能性大，根據(jù)她的臨床表現(xiàn)，猜測(cè)病理不重，預(yù)后良好。

　　然而，令人沒(méi)有想到的是，隨后進(jìn)行腎穿刺，結(jié)果卻是：局灶壞死性IgA腎病。

　　局灶壞死性腎小球腎炎是一類病情極為活動(dòng)，腎臟病變較嚴(yán)重的病理類型，如不及時(shí)干預(yù)治療，病情很可能會(huì)出現(xiàn)快速惡化。

　　1為什么會(huì)是這樣的結(jié)果？

　　在以前的內(nèi)科教材上，把單純血尿，或者是血尿伴有輕微的蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白定量小于1g），沒(méi)有高血壓，沒(méi)有腎功能異常，滿足這些條件的，稱為“隱匿性腎炎”，通常認(rèn)為是預(yù)后良好。

　　這部分人即便穿刺，病理也比較輕，因此，在很多國(guó)家，都不常規(guī)進(jìn)行腎穿刺。

　　然而，我國(guó)的一些臨床研究卻發(fā)現(xiàn)，這其中一部分穿刺為IgA腎病的人，臨床表現(xiàn)和病理卻可以出現(xiàn)不相符合的情況，并且這樣的情況并不算少見(jiàn)。像文章開(kāi)頭的這位患者，看起來(lái)情況不重，穿刺結(jié)果卻比較重。

　　這部分的病理重，表現(xiàn)輕的隱匿性腎炎，很可能僅僅處于疾病的早期，發(fā)現(xiàn)時(shí)間比較早。在隨訪的過(guò)程中，出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓增高、肌酐升高的可能性比較大。

　　2我們從中可以學(xué)習(xí)到什么？

　　從上面的病例，我們可以學(xué)習(xí)到，腎穿刺對(duì)于病理的判斷，治療的指導(dǎo)，是目前無(wú)創(chuàng)檢查所不能替代的。

　　像IgA腎病，是臨床、病理、預(yù)后跨度特別大的一個(gè)疾病，同樣是IgA腎病，有的人以后發(fā)展為腎衰的風(fēng)險(xiǎn)很小，不需要治療，或者保守治療，持續(xù)控制穩(wěn)定就可以了。

　　有的呢，如果不控制好，以后發(fā)展為腎衰的風(fēng)險(xiǎn)很大，有時(shí)需要一些積極的治療手段。在疾病的早期治療干預(yù)，對(duì)患者預(yù)后，特別是腎功能的長(zhǎng)期穩(wěn)定至關(guān)重要。

　　我們可以通過(guò)化驗(yàn)進(jìn)行病情的初步判斷，但是，誰(shuí)都不是孫悟空---火眼金睛可以看到肉里面去，這時(shí)候就需要腎穿刺來(lái)幫助醫(yī)生做決策。

　　目前我們臨床醫(yī)生是根據(jù)什么來(lái)決定穿或者不穿呢？

　　應(yīng)該考慮腎穿的情況

　　1）急性腎衰竭：腎功能快速惡化，除了一些中毒等誘因很明確的情況，其余應(yīng)盡早腎穿刺。

　　2）慢性腎炎：血尿伴有蛋白尿，我們國(guó)內(nèi)原則上是24小時(shí)蛋白尿大于0.5g

　　3）腎病綜合征：小孩治療效果不佳，以及成人腎病綜合征

　　4）懷疑遺傳性腎炎的患者

　　腎穿禁忌癥

　　1）明顯出血傾向

　　2）重度高血壓

　　3）孤立腎

　　4）明顯萎縮腎

　　5）精神問(wèn)題或者不能配合者

　　醫(yī)生通常會(huì)建議沒(méi)有明顯禁忌，而達(dá)到穿刺要求的人，進(jìn)行腎穿刺。

　　3我們患者如何應(yīng)對(duì)這多變的情況？

　　一方面，慢性病，在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中，你要相信正規(guī)醫(yī)生。

　　我們很多患者總是想以自己的主見(jiàn)主導(dǎo)治療。有時(shí)上網(wǎng)查了一些資料，或者聽(tīng)親戚朋友的，覺(jué)得自己懂很多。其實(shí)，不管你查多么專業(yè)的醫(yī)學(xué)資料也好，很多時(shí)候，沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的人跟你解釋，你不會(huì)懂這些資料到底話里話外音是什么，靠譜不靠譜，以及該怎樣做才是對(duì)你有利的！

　　這時(shí)你需要聽(tīng)從一個(gè)經(jīng)過(guò)了正規(guī)臨床培訓(xùn)的醫(yī)生意見(jiàn)。相信，很多資深的老病號(hào)，也能從身邊的病友中看出這些經(jīng)驗(yàn)來(lái)，一些主見(jiàn)大，不愿意遵醫(yī)囑的人，和遵醫(yī)囑的人，疾病的預(yù)后絕對(duì)是有區(qū)別的。

　　另外一方面，咱們腎友請(qǐng)一定要定期隨訪！

　　即便現(xiàn)在病情穩(wěn)定，3-6月去次門(mén)診復(fù)查也是必不可少的。像慢性腎病，如果出現(xiàn)病情進(jìn)展，是有規(guī)律可循的。腎病進(jìn)展往往先是尿蛋白定量增加，隨后血壓升高，繼而腎功能下降。您定期查，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

　　最后，就是平常的自我調(diào)養(yǎng)了，慢性病，5分治，5分養(yǎng)，一半靠醫(yī)生，另一半的選擇權(quán)，在您自己手里！