優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)防治糖尿病

　　飲食一直被視為誘發(fā)糖尿病的一個(gè)重要因素，也是糖尿病管理的關(guān)鍵。過(guò)去數(shù)十年的研究證明了碳水化合物、脂肪等營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)對(duì)糖尿病預(yù)防和管理的重要性。然而，在現(xiàn)實(shí)生中，個(gè)體攝入的食物是多樣化的，食物之間有協(xié)同或拮抗作用，強(qiáng)調(diào)單種食物或單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素不能反映膳食的整體作用。近年來(lái)，研究者們?cè)絹?lái)越關(guān)注膳食結(jié)構(gòu)對(duì)糖尿病防治的影響，以尋求“最佳”的糖尿病膳食模式。

　　膳食結(jié)構(gòu)是指膳食中各類食物的數(shù)量及其在膳食中所占的比重。從膳食結(jié)構(gòu)分析膳食與糖尿病的關(guān)系，能彌補(bǔ)單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素分析的孤立性。目前諸多研究證明了低碳水化合物飲食、地中海飲食、美國(guó)預(yù)防和控制高血壓的飲食方案（DASH飲食）和素食等膳食模式對(duì)糖尿病管理的作用。

　　一、膳食結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀令人堪憂

　　經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和環(huán)境變化引發(fā)食品生產(chǎn)、加工和分配系統(tǒng)的劇變，造成高熱量食品、加工肉類、高度精制的碳水化合物食品、含糖飲料等不健康食物的大量涌現(xiàn)，導(dǎo)致了人們膳食結(jié)構(gòu)的變化。

　　在我國(guó)，伴隨著經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型而出現(xiàn)居民營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)型.據(jù)2002年中國(guó)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)道，膳食結(jié)構(gòu)中來(lái)源于動(dòng)物性食物的飽和脂肪攝入增加而碳水化合物、膳食纖維和蔬菜水果攝入減少”。膳食結(jié)構(gòu)已偏離谷類及植物性食物為主的傳統(tǒng)膳食模式。這一膳食趨勢(shì)增加了糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，令人堪憂。

　　二、能量平衡基礎(chǔ)上，優(yōu)化宏量營(yíng)養(yǎng)素的攝入量與質(zhì)量

　　宏量營(yíng)養(yǎng)素是膳食供給的主體。糖尿病患者“理想”的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的供能比尚不能確定。宏量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)攝入量應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)前的飲食狀況、偏好及代謝目標(biāo)做個(gè)體化推薦，但前提是能量平衡。

　　1．能量平衡：在糖尿病患者中，每4個(gè)成年人中養(yǎng)科就有3個(gè)超重。肥胖可導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。體重和胰島素抵抗有關(guān)，因此，超重或肥胖的糖尿病患者首先要減重。通過(guò)強(qiáng)化的生活方式干預(yù)，包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、規(guī)律的體育鍛煉、行為改變，達(dá)到減重、改善血糖、降低血壓、血脂的目的。減重對(duì)糖尿病早期患者的益處最為顯著。

　　2．宏量營(yíng)養(yǎng)素的配比：糖尿病“最佳”的宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，各學(xué)術(shù)組織標(biāo)準(zhǔn)不一?，F(xiàn)今指南更傾向于適應(yīng)個(gè)體治療目標(biāo)，且更關(guān)注宏量營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)量。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2014年建議宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比應(yīng)基于個(gè)人的膳食模式，參考代謝目標(biāo)。加拿大糖尿病協(xié)會(huì)(CDA)建議宏量營(yíng)養(yǎng)素比例為：碳水化合物45%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-35%，并強(qiáng)調(diào)個(gè)性化膳食目標(biāo)與宏量營(yíng)養(yǎng)素質(zhì)量的重要性。我國(guó)目前根據(jù)膳食指南的平衡膳食原則，推薦碳水化合物占供能比的45%-60%，蛋白質(zhì)為15%-20%，脂肪為25%-35%。對(duì)于肥胖者脂肪供能比則控制在30%以內(nèi)。

　　3．碳水化合物：碳水化合物攝入量是影響餐后血糖的主要因素。為保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官組織的能量供給，減少糖異生的發(fā)生，成人碳水化合物的攝入量一般不低于130g/d。低碳水化合物攝入（21g/d至占供能比40%）與傳統(tǒng)高碳水化合物飲食（一般指占供能比55%-65%）相比，更有助于降低血糖和增加胰島素敏感性，但其對(duì)代謝的長(zhǎng)期影響尚未明確。目前糖尿病患者“最佳”的碳水化合物攝入量證據(jù)不充分，建議個(gè)體化設(shè)定，一般可在占供能比的45%，并隨時(shí)調(diào)整。

　　現(xiàn)普遍采用血糖生成指數(shù)(GI)及血糖負(fù)荷(GI)來(lái)評(píng)估碳水化合物的質(zhì)量。在富含碳水化合物食物中，以低GI食物替代高GI食物對(duì)糖尿病患者餐后血糖、糖化血紅蛋白(HbA．。)控制都有顯著效果。指南普遍支持糖尿病患者采用低GI及GL飲食來(lái)更好地控制血糖，但其中很難區(qū)分膳食纖維的作用。

　　膳食纖維可改善餐后血糖，對(duì)血清膽固醇和血壓等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素也有保護(hù)效果。雖然在系統(tǒng)分析中未發(fā)現(xiàn)全谷類食物的攝入量與血糖控制的關(guān)系，但能降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和心血管相關(guān)的死亡率。糖尿病患者目前推薦的攝入量如普通人群：14g/1000kcal、25-30g/d。單糖及含糖飲料的攝入須限制。系統(tǒng)綜述和Meta分析顯示，游離果糖（存在于水果中）攝入量不超過(guò)總能量的12%，對(duì)糖尿病患者不會(huì)產(chǎn)生不良結(jié)果。但過(guò)量果糖飲料攝入對(duì)內(nèi)臟脂肪沉積、血脂、血壓、胰島素敏感性不利。碳水化合物應(yīng)多從蔬菜、水果、全谷類、豆類及奶類食物中攝取，減少?gòu)母咧?、含糖及含鈉的食物中攝入，以改善營(yíng)養(yǎng)的整體攝入狀況。

　　4．蛋白質(zhì)：目前未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)攝入量對(duì)血糖作用的明顯證據(jù)。高蛋白攝入刺激胰高血糖素分泌的同時(shí)，也刺激胰島素分泌，最終并不影響體內(nèi)的血糖水平。對(duì)于低能量飲食減重者，可增加蛋白質(zhì)的供能比例，一方面利用蛋白質(zhì)的特殊動(dòng)力作用增加耗能，另一方面為避免蛋白質(zhì)攝入不足。