糖尿病腎病的篩查、診斷和治療

　　糖尿病腎臟疾病(diabetickidneydisease)或糖尿病腎病(diabeticnephropathy)是指由糖尿病引起的慢性腎臟疾病(CKD)，是導(dǎo)致終末期腎病(end–stagerenaldisease，ESRD)的主要原因。在發(fā)達國家，約50%的ESRD由糖尿病腎病所致，我國約為20%。糖尿病腎病起病隱匿，早期為尿中白蛋白排泄率輕度增加(微量白蛋白尿)，早期經(jīng)積極干預(yù)尚能逆轉(zhuǎn)。一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍；而腎功能的逐漸減退和糖尿病患者心血管風(fēng)險增高顯著相關(guān)。因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者生存率和生存質(zhì)量具有重要意義。

　　大量糖尿病患者在基層，基層醫(yī)生已成為糖尿病防治的"主力軍"。但在基層醫(yī)院，醫(yī)生普遍存在重糖尿病的診斷，輕并發(fā)癥尤其是糖尿病腎臟并發(fā)癥的診斷和篩查。早期診斷糖尿病腎臟疾病并積極干預(yù)是糖尿病腎病能夠逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，遺憾的是，許多糖尿病患者直到出現(xiàn)明顯臨床癥狀后才被發(fā)現(xiàn)，而這時，患者已經(jīng)進展到臨床糖尿病腎病，失去逆轉(zhuǎn)的時機，并將逐漸進展到ESRD。因此，糖尿病腎病早期診斷和干預(yù)是臨床上應(yīng)該重視的問題。以下通過對1例臨床糖尿病腎病患者的診治經(jīng)過，結(jié)合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[1]、《中國2型糖尿病防治指南(基層版)》[2]、《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[3]及《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》[4]與大家一起討論學(xué)習(xí)，分享工作中的體會心得。

　　患者女，55歲。因"糖尿病13年，水腫1年，加重10d"于2015年11月15日入院。患者2002年擬行"乳腺纖維瘤手術(shù)"術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖約20mmol/L，隨后入住浙江省某三級甲等醫(yī)院，當時診斷"糖尿病、糖尿病酮癥"(具體住院資料不詳)，予"精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R，諾和靈30R)16U早餐前、12U晚餐前皮下注射"降糖治療，血糖控制可，半年后停胰島素改為"瑞格列奈(諾和龍)1mg，3次/d"，血糖基本不監(jiān)測。4年前因測得空腹血糖>16mmol/L而自行加用諾和靈30R6～8U晚餐前皮下注射，患者自行購藥，血糖極少測定(約1～2年測定血糖1次，空腹血糖>11mmol/L)。1年前出現(xiàn)視物模糊，雙足麻木，襪套感，伴下肢刺痛和雙下肢輕度水腫，血壓增高。當?shù)鼐驮\，尿常規(guī)顯示尿蛋白1＋，予"厄貝沙坦150mg，1次/d"和"氨氯地平5mg,1次/d"降壓治療，患者未規(guī)律用藥，血壓大多在150～160/90～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。入院前10d因勞累及高蛋白餐攝入后出現(xiàn)全身水腫，乏力明顯，胸悶氣促來我院就診，為進一步診治擬"糖尿病、糖尿病腎病、高血壓病"收住院。

　　入院體檢：體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓170/92mmHg。BMI20.7kg/m2，腰圍92cm。雙眼瞼及顏面水腫，無紫紺，頸靜脈無怒張，心率88次/min，律齊，未聞及心臟雜音，雙下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，肝脾肋下未及，腹部移動性濁音(–)。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，雙下肢淺感覺減退，震動覺減退，四肢肌力正常，病理征未引出。雙足背動脈搏動存在。輔助檢查：X線胸片提示兩下肺滲出伴少量胸腔積液，左下肺較著；彩色超聲檢查提示雙側(cè)胸腔少～中量積液；腹部B超肝膽脾未見異常，未探及腹水；雙側(cè)頸動脈、雙下肢動脈彩色超聲檢查提示內(nèi)膜毛糙；B超雙腎大小正常，回聲正常，膀胱殘余尿量50ml；肌電圖提示上下肢周圍神經(jīng)源性損害；踝肱指數(shù)(ABI)提示雙下肢血流正常；眼底照相提示雙側(cè)眼底散在出血和硬性滲出；超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)明顯異常，心電圖提示竇性心律。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.45×1012/L，Hb102g/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)9.1%；糖化血清白蛋白26%；谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)(–)；饅頭餐＋C肽釋放試驗(血糖基本控制后測定)：葡萄糖(0～2h)6.34～13.44mmol/L，C肽(0～2h)123～201pmol/L；尿蛋白3＋，尿白蛋白/肌酐比值(ACR)2260mg/g(參考值0～30.0mg/g)；血清總蛋白41.2g/L，球蛋白19.8g/L，白蛋白21.4g/L；估算的腎小球濾過率(eGFR)71.7ml·min–1·1.73–2；TC5.91mmol/L，LDL–C3.66mmol/L，HDL–C1.18mmol/L，TG1.18mmol/L。診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病(Ⅳ期)、CKD2期、糖尿病視網(wǎng)膜病變(非增殖性視網(wǎng)膜病變，中度)、糖尿病周圍神經(jīng)病變、泌尿生殖系自主神經(jīng)病變、高血壓?、笃?極高危期)。