魚與熊掌可兼得？高位肛瘺的治療探索

　　近日，由中日醫(yī)院與世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會聯(lián)合主辦的國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目“中日醫(yī)院鄭麗華·肛腸實用手術(shù)研修班”在京開班。研修班上，中日醫(yī)院肛腸科二部主任鄭麗華針對高位肛瘺的治療重點與難點問題進行了梳理和總結(jié)。

　　通常，大家對“痔瘡”都有所了解，但是卻不了解“肛瘺”為何物。簡單地說，如果我們把直腸到肛門視為人體的“下水道”，那么肛瘺就是一個在下水道壁上被“腐蝕”出來的非常規(guī)下水口。它另辟蹊徑，避開肛管和直腸，打通了肛周皮膚，形成了一根直接通往體外的小“管道”，導(dǎo)致了部分排泄物和分泌物（包括膿液）的“跑冒滴漏”。

　　高位肛瘺的治療有些難

　　肛瘺的形成是一個復(fù)雜的、野蠻任性的反復(fù)感染過程，病灶的位置、瘺管的高低因人而異。臨床上，我們以肛門直腸環(huán)為界，瘺管走行超過肛直環(huán)的肛瘺稱為高位肛瘺，瘺管走行位于肛直環(huán)以下的稱為低位肛瘺。因肛瘺所處的位置和所影響到的功能不同，為避免對正常的肛門功能損傷，二者在治療上也存在很大區(qū)別。其中，低位肛瘺治療相對簡單，只需要將瘺管全部切開，刮去瘺管內(nèi)肉芽組織，使創(chuàng)面暴露于大氣壓下，保證切開創(chuàng)面的肉芽組織由基底部向淺表生長，最后全部愈合即可。

　　高位肛瘺的治療可沒這么簡單直接，因為病灶位于肛直環(huán)以上，并穿行了整個括約肌，如果遵循敞開原則，則勢必要切斷括約肌，損傷肛直環(huán)。問題是，不切斷它難以清除病灶，患者無法得到徹底治愈。而如果一次性完全切斷括約肌，就相當于一下子切斷了這個“強有力的橡皮筋”，使“肌肉小組”喪失功能，患者直接失去對肛門的控制力。并且當肛直環(huán)愈合后，形成瘢痕和溝槽樣畸形，會直接導(dǎo)致不完全性的肛門失禁和直腸脫出等嚴重后果，給患者生活帶來諸多不便。

　　普通術(shù)式治療遺留后患多

　　目前臨床上，針對肛瘺的手術(shù)原則和普遍使用的掛線療法均來自于古代的中醫(yī)智慧。古代中醫(yī)即已明確了將瘺管切開或切除的手術(shù)原則，其目的是使其成為開放的創(chuàng)面，進而達到逐漸愈合的目的。

　　現(xiàn)代臨床普遍采取的高位肛瘺掛線手術(shù)療法，是將橡皮筋自瘺管從內(nèi)向外口引出。切開外口到肛門之間的皮膚，拉緊橡皮筋進行結(jié)扎的過程。這種手術(shù)方法需要在術(shù)后每周進行一次緊線，反復(fù)三四次，至瘺管被完全切開，橡皮筋脫落為止，留下敞開的創(chuàng)面逐漸愈合。其作用原理是利用橡皮筋的勒割作用完成治療。

　　為了保護括約肌，遵循朱秉宜教授“盡量保證括約肌之完整”的理念，臨床上還研究出了一種虛掛線的手術(shù)方法。這種手術(shù)方法與實掛線的最大區(qū)別是沒有緊線的過程，對括約肌不實施任何切割，僅僅采用橡皮筋掛入瘺管及感染間隙進行引流。待瘺管和感染間隙被肉芽填滿以后，抽去橡皮筋，治療結(jié)束。臨床上，這種手術(shù)方法又被稱之為“浮線引流術(shù)”。它雖然不直接切割組織，但手術(shù)方式成功率低，且不能徹底治愈高位肛瘺。

　　虛實結(jié)合保護肛門功能

　　我們通過大量臨床實踐，總結(jié)了“高位肛瘺虛實結(jié)合掛線術(shù)”（以下簡稱虛實結(jié)合掛線術(shù)），將實掛線與虛掛線的優(yōu)勢巧妙地結(jié)合在一起，既滿足了高位肛瘺的治療效果，又起到了功能保護和減小痛苦的作用。

　　具體地說，虛實結(jié)合的掛線術(shù)在手術(shù)中首先遵循傳統(tǒng)掛線療法的手術(shù)流程，先用探針探查瘺管走行，并在瘺管與齒線內(nèi)口之間切開一條管道，用中彎止血鉗自內(nèi)口向瘺管頂端探查，用鉗尖穿透腸壁造口，經(jīng)腸腔送入4根10號絲線經(jīng)瘺管引出，用力打結(jié)固定。術(shù)后七天左右，當部分瘺管和括約肌被勒斷，絲線變松時，便可按照虛掛線的原理，既不拆線，也不緊線，僅利用絲線的引流作用。在第15天~20天，當壞死組織全部液化，并被充分引流出體外，瘺管內(nèi)被新鮮組織填滿，即可將絲線完全拆除。這時，手術(shù)就完成了。