早產(chǎn)兒出生為何說醫(yī)生面臨大考
早產(chǎn)原因非常復雜,可能與許多醫(yī)學因素和社會因素相關(guān)。由于早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育未成熟,出生后很難適應外界生活,常發(fā)生許多危及生命的問題。早產(chǎn)兒發(fā)生死亡最高的兩個時間是生后第1天和第1周。因此,必須充分認識和評估早期發(fā)生的問題,嚴密監(jiān)護,積極搶救。
寒冷損傷與保暖
早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差,寒冷損傷容易導致死亡。出生后應立即給予保暖,產(chǎn)房溫度應保持27~28℃。出生后迅速將全身擦干,放在預熱棉毯中,復蘇處理后盡快放在預熱的暖箱中。根據(jù)不同體重、不同日齡,確定相應保暖措施,出生體重低于2000克的應置于保暖箱中,為保持體溫穩(wěn)定,各種操作盡量在暖箱中進行,并保持房間適當溫度。
呼吸問題與呼吸支持
由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟,生后早期呼吸疾病發(fā)生率很高,常發(fā)生嚴重呼吸衰竭,是導致早產(chǎn)兒死亡的主要原因,約占早產(chǎn)兒總死亡的50%。早產(chǎn)兒胎齡越小、體重越低,呼吸窘迫綜合征(RDS)發(fā)生率越高,多在生后數(shù)小時發(fā)生嚴重呼吸困難,很快進展為呼吸衰竭,需立即給予呼吸支持。
早產(chǎn)兒產(chǎn)前、產(chǎn)時發(fā)生的感染性肺炎多在生后3天內(nèi)起病,常見病原為B族鏈球菌(GBS)和大腸桿菌,病情重,進展快。肺出血是嚴重缺氧和嚴重感染的終末期表現(xiàn),病情非常嚴重,進展迅速,常很快導致死亡。缺氧肺出血常發(fā)生在生后第1~3天,感染導致的肺出血常發(fā)生在生后第5~7天。
根據(jù)早產(chǎn)兒呼吸疾病的嚴重程度,選擇相應的呼吸支持技術(shù),包括頭罩吸氧、鼻導管吸氧、無創(chuàng)通氣、常頻機械通氣、高頻機械通氣等,早產(chǎn)兒氧療必須嚴密監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度,嚴格控制吸入氧濃度,根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度,血氧飽和度維持在90%~95%左右即可,不能高于95%。
心血管問題及防治
在早產(chǎn)兒心血管問題中,動脈導管開放(PDA)非常重要,極低和超低出生體重兒PDA發(fā)生率高達20%~30%,對心肺功能影響嚴重,甚至導致死亡,如PDA左向右分流量較大可發(fā)生心功能不全,使病情加重。出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率超過160次/分、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采用心臟超聲檢查確定診斷。對伴有血流動力學明顯異常的,應先給予藥物治療,若藥物治療兩個療程還不能關(guān)閉PDA,并嚴重影響心肺功能時,可考慮手術(shù)結(jié)扎。
液體平衡
早產(chǎn)兒液體平衡能力不完善,在生后早期搶救階段,需要用多種藥物、靜脈營養(yǎng)。如液體量過多,會發(fā)生心功能不全、動脈導管開放、肺水腫,血氧飽和度下降,需適當控制液體量;但如果液體量太少,會發(fā)生高鈉血癥、高滲透壓。因此,早產(chǎn)兒液體量應個體化,根據(jù)心功能、血壓、血清電解質(zhì)、尿量等監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整液體量。
腦損傷及防治
早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟,容易發(fā)生腦損傷,超低出生體重兒智能障礙發(fā)生率為20%~30%,運動功能障礙發(fā)生率為5%~6%,主要形式包括顱內(nèi)出血和早產(chǎn)兒腦病等。早產(chǎn)兒腦損傷的病因、臨床表現(xiàn)、損傷形式與足月兒有明顯差別。
新生兒顱內(nèi)出血
主要表現(xiàn)為室管膜下-腦室內(nèi)出血,3級和4級顱內(nèi)出血后遺癥發(fā)生率比較高,其根本原因是早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟,同時,圍產(chǎn)期諸多因素可促發(fā)顱內(nèi)出血。預防措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血氣正常,保持體溫正常,避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高,減少操作和搬動、保持安靜。生后常規(guī)使用維生素K1。床旁頭顱B超檢查是早期診斷顱內(nèi)出血的重要手段,對出生體重低于1500g者,在生后第3~4天進行床旁頭顱B超檢查,并定期隨訪,必要時行頭顱磁共振檢查。而早產(chǎn)兒腦病與早產(chǎn)、缺氧缺血、產(chǎn)前感染、低血壓等因素密切相關(guān),臨床癥狀不明顯,診斷主要依靠頭顱磁共振檢查,也可以生后1周內(nèi)先進行床旁頭顱B超檢查,并定期隨訪。
低血糖癥與高血糖癥
早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖(血糖低于2.6mmol/L),反復發(fā)生低血糖易導致腦損傷,發(fā)生腦癱、智能障礙。早產(chǎn)兒出生后應常規(guī)監(jiān)測血糖,直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒生后應盡早開始喂養(yǎng),生后1h即開始喂5%葡萄糖,生后2~3h開始喂奶。血糖低于2.6mmol/L應立即給10%葡萄糖2ml/kg,然后給10%葡萄糖6~8mg/kg·min維持靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對反復發(fā)生或頑固性低血糖的早產(chǎn)兒,應積極查找病因進行治療。而血糖超過7mmol/L為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快,導致應激性高血糖癥、藥物性高血糖癥等。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,出現(xiàn)煩躁不安而脫水體征不明顯。應根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度,效果不明顯者可使用胰島素。
早產(chǎn)兒黃疸
早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病,導致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早產(chǎn)兒生后應監(jiān)測膽紅素,根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值等,決定治療方法,選擇光療或換血療法。
應關(guān)注早產(chǎn)兒的社會問題
全球每年有1500萬早產(chǎn)兒出生,其中有100萬早產(chǎn)兒死亡。早產(chǎn)兒已成為新生兒患病和死亡的首要原因,在5歲以下兒童死亡原因中,早產(chǎn)兒僅次于肺炎位列第二。根據(jù)2012年5月世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《全球早產(chǎn)兒報告》,全球早產(chǎn)兒發(fā)生率平均為10%,我國約為7.1%。該報告統(tǒng)計,在過去20年,全球180多個國家的早產(chǎn)兒發(fā)生率都呈上升趨勢。WHO提出,早產(chǎn)兒已成為全球公共衛(wèi)生問題。
大多數(shù)國家調(diào)查顯示,極低和超低出生體重兒存在心理、行為問題,社交困難,這與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育未成熟有關(guān)。在生活能力方面,早產(chǎn)兒不如正常兒童。應該對早產(chǎn)兒的生活能力進行評估,積極進行康復治療,改善生活質(zhì)量。成年后,后遺癥比較嚴重的早產(chǎn)兒,明顯影響家庭生活,接受高等教育問題的機會也低于社會平均水平。發(fā)生腦損傷或后遺癥的早產(chǎn)兒常發(fā)生學習困難,甚至需要特殊教育。大樣本調(diào)查顯示,在出生體重低于1000克的早產(chǎn)兒中,學習困難發(fā)生率較高,20%需要特殊教育,22%~26%需要留級1年。
此外,早產(chǎn)兒住院時間長,需要更多搶救治療,住院費用顯著高于足月兒。出院后還需要繼續(xù)就醫(yī)和康復治療,以及相關(guān)經(jīng)濟支出,因此醫(yī)療費用人均比足月兒顯著增加。美國每年新生兒醫(yī)療費用130億美元,足月兒數(shù)量占88%,醫(yī)療費用占40%;早產(chǎn)兒數(shù)量占12%,但醫(yī)療費用占60%。
除醫(yī)療費用增加外,家庭對早產(chǎn)兒的護理和生活支出也明顯增加,父母付出了更多的精力和時間,有后遺癥者更是如此。有些父母親出現(xiàn)焦慮和心理問題,隨著孩子的長大和父母親年齡的增大,這種焦慮和擔憂更為嚴重。
有些家長顧慮早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、后遺癥問題,決定放棄治療。但早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率的影響因素很多,與胎齡、體重、疾病狀況、發(fā)展變化等許多因素密切相關(guān),在生后早期很難預測。家長決定放棄治療除考慮后遺癥外,還與家長的經(jīng)濟狀況、思想觀念、受教育水平、社會背景等有關(guān),以及醫(yī)生向家長提供的信息有關(guān)。美國兒科學會第4版新生兒復蘇指南提出:胎齡小于23周,出生體重低于400克可以不用復蘇;胎齡23周~24周,出生體重400克~500克,根據(jù)家長決定是否搶救。胎齡大于24周,出生體重大于500克,應積極搶救,家長不能輕易放棄。
早產(chǎn)兒帶來很多社會問題,應予以關(guān)注。近年來,我國已建立中國早產(chǎn)兒聯(lián)盟、中國早產(chǎn)兒基金會等社會組織,關(guān)心和支持早產(chǎn)兒的成長。