有很多中國醫(yī)生來到科室里觀摩，非常關(guān)心我們的感染控制相關(guān)流程。由于其特殊性，控制感染不可能有一套放諸四海而皆準(zhǔn)的方法，因此我也不敢說介紹什么經(jīng)驗(yàn)，只當(dāng)做是幫助感興趣的醫(yī)生朋友們多些了解吧。

　　親歷一星期“停工狀態(tài)”

　　手術(shù)部位感染（SSI）是每一家醫(yī)院、每一位脊柱外科醫(yī)生都關(guān)心的問題，因?yàn)樗苯雨P(guān)系治療是否成功和病人的生活質(zhì)量。我就親身經(jīng)歷過一件事，2008年夏天，正是一年當(dāng)中小兒脊柱手術(shù)最繁忙的時(shí)候，但偏偏這個(gè)時(shí)候我們科室出現(xiàn)了一個(gè)爆發(fā)式的感染小高峰，術(shù)后感染率在1個(gè)月內(nèi)從平時(shí)的3%以下飆升到了12%。這其中很多是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（AIS）的術(shù)后感染，要知道通常情況下AIS的術(shù)后感染率只有不足1%！在這1個(gè)月內(nèi)我們也嘗試了許多措施：調(diào)整抗生素使用、加強(qiáng)手術(shù)室消毒管理，然而都沒辦法控制住感染率的增長勢頭。于是在事態(tài)變得更嚴(yán)重之前，我和我的同事們決定暫停所有手術(shù)，徹查并改進(jìn)。這種“停工狀態(tài)”持續(xù)了整整1周。

　　在這一周內(nèi)，我們召集了科室內(nèi)所有的醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和院內(nèi)的質(zhì)控官員以及流行病學(xué)家，進(jìn)行了大量的細(xì)菌培養(yǎng)、數(shù)據(jù)分析，細(xì)致地反思了醫(yī)療行為和手術(shù)室流程。最終，我們采取了好幾項(xiàng)措施：改善抗生素預(yù)防用法，用兩種藥物結(jié)合代替了原來的單藥物方法；嚴(yán)格限制手術(shù)過程中進(jìn)出手術(shù)室；改用氯已定（Chlorhexidine）進(jìn)行術(shù)前消毒；縫合前用碘絡(luò)酮溶液（Betadine）浸洗切口3分鐘，取出后再用脈沖槍裝2升抗生素溶液沖洗等等。

　　這一系列措施取得了立竿見影的效果。在我們重新開始手術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)，科室沒有再出現(xiàn)過任何一例術(shù)后感染。從那之后，得力于不斷的監(jiān)測和調(diào)整，我們科室的感染率一直遠(yuǎn)低于國家平均水平。經(jīng)過這一次事件，更讓我清楚地意識(shí)到：術(shù)后感染控制是一個(gè)多因素的動(dòng)態(tài)管理過程。

　　對(duì)抗感染不是一家醫(yī)院的事兒

　　在美國，對(duì)抗術(shù)后感染絕不只是某一家醫(yī)院的事，院與院之間搭建起的全國性網(wǎng)絡(luò)能為本地的感染防控提供很好的資源和指導(dǎo)。

　　以我所在的紐約長老會(huì)醫(yī)院摩根斯坦利兒童醫(yī)院小兒骨科為例，我們與波士頓兒童醫(yī)院、洛杉磯兒童醫(yī)院、費(fèi)城兒童醫(yī)院等全美頂尖醫(yī)院的兄弟科室一直保持著緊密的合作，這種合作包括了數(shù)據(jù)共享、多中心科研項(xiàng)目等，并逐漸形成了一個(gè)委員會(huì)性質(zhì)的骨科術(shù)后感染防控專家網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)委員會(huì)由各院的骨科醫(yī)生、神外醫(yī)生、流行病學(xué)家、感染控制專家組成，其主要職能就是為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院制定防控標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是在不斷變化的，基于一套德爾菲體系（DelphiMethod），由所有成員共同決策。

　　例如，上述2008年的感染發(fā)生后，我們認(rèn)為某些應(yīng)對(duì)措施應(yīng)該寫入標(biāo)準(zhǔn)并廣泛借鑒，于是就會(huì)向委員會(huì)提供報(bào)告，經(jīng)過多次審議后，最后要獲得80%以上的成員同意才能通過。每當(dāng)有醫(yī)院動(dòng)議修改準(zhǔn)則，其提案會(huì)以問卷的形式交給全員審議，直至最終得出一個(gè)大家一致通過的結(jié)果。

　　當(dāng)然，由于在感染成因上各地區(qū)、各醫(yī)院存在顯著差異，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)只會(huì)提供方向性的指導(dǎo)，而不會(huì)進(jìn)行細(xì)節(jié)上的規(guī)定，這樣各院也就可以根據(jù)各自的實(shí)際情況去執(zhí)行。我認(rèn)為這種相互學(xué)習(xí)、共同制定的準(zhǔn)則還是很有必要的。

　　同時(shí)，我希望大家不要忽略術(shù)后隨訪的重要性。我們醫(yī)院能較好地對(duì)病人術(shù)后2～3年的情況進(jìn)行監(jiān)控，而美國其他隨訪做得更好的醫(yī)院，甚至對(duì)病人術(shù)后20年內(nèi)的數(shù)據(jù)都有詳細(xì)記錄。有了這樣的隨訪質(zhì)量，一旦出現(xiàn)感染，也能很快地找準(zhǔn)原因。

　　術(shù)后感染防控的觀念和模式在變

　　接下來再說說在科室內(nèi)我們是如何進(jìn)行術(shù)后感染研究和防控的。

　　通常協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行感染控制的是科室內(nèi)兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部門：質(zhì)控部門和臨床研究實(shí)驗(yàn)室。盡管他們各自的職責(zé)遠(yuǎn)不止這些，但在感染防控這一塊，他們都會(huì)對(duì)收集來的數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行分析，從中得出結(jié)果并反饋到臨床，指導(dǎo)醫(yī)生行為。舉個(gè)例子，我們小兒骨科的質(zhì)控部門和臨床實(shí)驗(yàn)室在去年合作開發(fā)了一款手機(jī)應(yīng)用，可以預(yù)測患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的概率，從而為醫(yī)生和患者提供參考。其實(shí)原理也不難，我們收集了4家大醫(yī)院超過2000個(gè)病例數(shù)據(jù)，整合后選取與出現(xiàn)感染顯著相關(guān)的術(shù)前體征建模。初步測試這個(gè)模型的預(yù)測準(zhǔn)確率能達(dá)到70%以上，目前已經(jīng)在多家醫(yī)院開始試用了。

　　曾經(jīng)有到科室觀摩的中國醫(yī)生問我：“脊柱手術(shù)后的病人，在美國住院3天就出院了，難道你們不怕他出現(xiàn)感染嗎？”現(xiàn)在美國脊柱矯正手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程是這樣的：病人在手術(shù)當(dāng)日入院，術(shù)后第一天下床，第二天在康復(fù)醫(yī)生的協(xié)助下開始行走，超過一半的病人在第三天就出院回家了。我知道在中國，同樣手術(shù)的住院時(shí)間可能是我們的3倍多，但事實(shí)上美國的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也不是一天形成的。在我剛開始做手術(shù)那會(huì)兒，脊柱手術(shù)的病人至少需要提前1～2天住院，術(shù)后則同樣需要5天到1周，起碼要我們確認(rèn)患者基本恢復(fù)了行動(dòng)能力才被允許出院。

　　事實(shí)上，我認(rèn)為術(shù)后住院天數(shù)在不斷往更短的方向發(fā)展，是有其必然原因的，但這也是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的問題。首先，我們對(duì)術(shù)后感染的觀念在改變。以抗生素為例，在中國很多外科醫(yī)生都會(huì)從術(shù)后就開始使用，直至病人出院。但我們看到其實(shí)有越來越多的研究結(jié)果顯示，術(shù)后24小時(shí)后繼續(xù)使用抗生素所帶來的復(fù)雜負(fù)面影響，可能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其所能帶來的好處，因而在美國，我們基本上在術(shù)后第二天就停用抗生素了。其次，技術(shù)創(chuàng)新帶來了便利，病人術(shù)后康復(fù)也更快。還有就是經(jīng)濟(jì)上帶來的壓力。我不止一次地提到，在現(xiàn)行的按病種付費(fèi)制度下，同樣的手術(shù)，病人術(shù)后住院2天與住院10天，醫(yī)院能拿到的錢是一樣的，醫(yī)院當(dāng)然希望加快病床輪轉(zhuǎn)，創(chuàng)造更多的利潤。

　　總而言之，我認(rèn)為進(jìn)行感染防控，最核心的就是：標(biāo)準(zhǔn)化，多中心，跨學(xué)科，大數(shù)據(jù)。