隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，如今直腸癌的外科治療效果有了極大改觀，術(shù)后復(fù)發(fā)率由既往的20%~30%降到目前的6%~10%，在專(zhuān)業(yè)化直腸癌治療中心復(fù)發(fā)率甚至可低至4%。不過(guò)一旦復(fù)發(fā)，這些患者依然是醫(yī)生需要面對(duì)的棘手難題，該如何繼續(xù)為這些患者提供合理的治療，也是近些年的研究熱點(diǎn)。在此，結(jié)合新發(fā)現(xiàn)，我們將治療方法稍加梳理。

　　擴(kuò)大范圍手術(shù)有效但難度高

　　局部復(fù)發(fā)直腸癌（LRRC）多伴有嚴(yán)重的臨床癥狀，由于失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)和組織間隙，確診時(shí)多已侵及鄰近臟器、骶骨及盆壁，擴(kuò)大手術(shù)切除范圍可為患者提供治愈的可能，盆腔臟器切除術(shù)（PE）目前已成為治療LRRC主要的手術(shù)方式，被越來(lái)越多的外科醫(yī)生和患者所接受。但PE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，根治性切除率低，手術(shù)效果尚不令人滿意。術(shù)前如何準(zhǔn)確評(píng)估，正確決策，制定合理的多學(xué)科個(gè)體化治療方案，進(jìn)一步提高LRRC手術(shù)效果是目前的研究熱點(diǎn)。

　　兩項(xiàng)基于大樣本人群的研究顯示，40%~50%的LRRC患者有望接受潛在治愈性手術(shù)治療，接受手術(shù)治療的患者中有30%~45%可達(dá)到R0切除。原發(fā)直腸癌全系膜切除（TME）全面普及后，吻合口復(fù)發(fā)率明顯下降，而盆腔側(cè)壁受侵的發(fā)生率則相對(duì)升高，手術(shù)難度也變得極具挑戰(zhàn)性，這是因?yàn)長(zhǎng)RRC腫瘤常常超過(guò)“神圣平面”，使手術(shù)切除方式與標(biāo)準(zhǔn)的直腸切除手術(shù)不同，而更類(lèi)似于肉瘤切除手術(shù)。

　　選擇手術(shù)需精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估

　　文獻(xiàn)報(bào)道LRRC手術(shù)治療效果差異較大，PE手術(shù)治療后中位生存時(shí)間為8~38個(gè)月，平均24個(gè)月，5年生存率12%~40%。北京大學(xué)第一醫(yī)院的資料顯示，TPE術(shù)后3年和5年生存率分別為42.2%和30.7%，中位生存時(shí)間25個(gè)月，1例復(fù)發(fā)直腸癌侵及半側(cè)骨盆行TPE聯(lián)合半骨盆切除術(shù)后15年仍生存?？梢?jiàn)手術(shù)是LRRC有效的主要治療手段，但療效尚不令人滿意。LRRC手術(shù)治療后再?gòu)?fù)發(fā)率高，為12.5%~61.0%。我們的資料顯示，再?gòu)?fù)發(fā)率高達(dá)44.5%。

　　LRRC術(shù)后高復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率極大地制約了手術(shù)效果。那么影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素有哪些呢？Caricato等回顧總結(jié)了1982年~2004年間的文獻(xiàn)，對(duì)各項(xiàng)預(yù)后影響因素進(jìn)行分析顯示，R0切除似乎是唯一值得信賴(lài)的預(yù)后影響因素。

　　2009年，Park等行多因素預(yù)后分析研究顯示，男性、原發(fā)腫瘤病期較晚和腎積水是影響LRRC術(shù)后患者預(yù)后的因素；血癌胚抗原（CEA）水平也是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。同樣，有研究顯示，R1或R2切除是腫瘤復(fù)發(fā)的最重要因素。

　　由此可見(jiàn)，術(shù)前評(píng)估LRRC患者能否達(dá)到R0切除，對(duì)于準(zhǔn)確判斷患者的預(yù)后進(jìn)而個(gè)體化治療LRRC具有極其重要的意義，而如何精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估LRRC患者能否達(dá)到R0切除，與LRRC的分期密不可分。

　　LRRC分期可指導(dǎo)臨床決策

　　LRRC分期方法有很多?？紤]到腫物累及盆腔前方臟器者行盆腔臟器切除術(shù)較易達(dá)到R0切除，而累及兩側(cè)盆壁及骶骨者R0切除率較低，北京大學(xué)第一醫(yī)院提出一種新的分型方法，將盆腔分為3部分：右側(cè)盆壁、左側(cè)盆壁以及后方骶尾骨；F0為無(wú)盆壁侵犯，F(xiàn)1為侵犯1處盆壁（骶骨、兩側(cè)盆壁之一），F(xiàn)2為侵犯兩處盆壁，F(xiàn)3為侵犯3處盆壁。

　　與以往分型方法相比，這種方法更適用于臨床工作，通過(guò)術(shù)前CT、MRI及PET了解LRRC復(fù)發(fā)部位，采用F分級(jí)對(duì)LRRC與盆壁的固定范圍進(jìn)行科學(xué)分級(jí)評(píng)估，正確選擇適于手術(shù)的患者，可有效提高R0切除率，同時(shí)也可避免無(wú)益的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于F0和F1型LRRC應(yīng)爭(zhēng)取積極手術(shù)，對(duì)于F2和F3型，特別是骶前或后外側(cè)部LRRC，則宜通過(guò)多學(xué)科治療，如術(shù)前放療或放化療積極創(chuàng)造條件。術(shù)前新輔助治療有效，F(xiàn)分級(jí)降級(jí)者可手術(shù)，治療中局部腫瘤繼續(xù)發(fā)展或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者則應(yīng)避免不必要的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

　　綜合治療效果明確的補(bǔ)充

　　PE治療LRRC歷史悠久，其手術(shù)切除范圍亦越來(lái)越大，但治療效果多年來(lái)徘徊不前，近年來(lái)多學(xué)科綜合治療（MDT）受到越來(lái)越多的重視，術(shù)前放化療以及術(shù)中放療已經(jīng)被證明能減少局部復(fù)發(fā)，改善生存。本質(zhì)上，多學(xué)科綜合治療的目的在于提高腫瘤的R0切除率，作為非R0切除患者的補(bǔ)充治療，或抑制LRRC術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　目前新輔助放化療（PCRT）主要用于原發(fā)性局部進(jìn)展期直腸癌，近年也開(kāi)始被應(yīng)用于LRRC，選擇單純新輔助放療（PRT）還是PCRT仍存在爭(zhēng)議，2014年Yu等的研究顯示，與PRT相比，PCRT組的腫瘤退縮反應(yīng)率和術(shù)后生存率更好。

　　術(shù)中放療最早開(kāi)始于20世紀(jì)60年代。關(guān)于術(shù)中放療劑量給予多少，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)切緣情況確定術(shù)中放療劑量。但關(guān)于術(shù)中放療的效果仍有爭(zhēng)議，尚需前瞻性大樣本臨床對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

　　此外還有LRRC再放療。LRRC患者既往多曾接受過(guò)放療，能否耐受再次放療以及再次放療安全劑量為多少是臨床面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。一般認(rèn)為，未接受放療的患者放療安全劑量為50Gy，既往有放療史者再次追補(bǔ)30~40Gy放療，患者多可耐受。盡管如此，由于現(xiàn)有再放療臨床研究多為回顧性研究且病例數(shù)較少，因此再放療的毒性和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可能會(huì)被低估，臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。