痛風(fēng)緩解期的治療，重點(diǎn)在于降尿酸，而難點(diǎn)在于，降尿酸治療是否規(guī)范、合理。就最新的中外痛風(fēng)診治管理指南或共識來看，有些觀點(diǎn)也不一致?，F(xiàn)將有關(guān)知識點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)戰(zhàn)梳理一下，形成六問六答。

　　進(jìn)入痛風(fēng)緩解期后，所有患者都應(yīng)該降尿酸治療嗎？

　　正如2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）更新后的痛風(fēng)管理建議所言，患者一旦痛風(fēng)發(fā)作并確診，就應(yīng)該考慮是否有必要進(jìn)行降酸治療。

　　該建議指出，對于痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（≥2次/年）、痛風(fēng)石、尿酸性關(guān)節(jié)病和（或）腎結(jié)石的痛風(fēng)患者，都建議考慮降尿酸治療。

　　與此類似，2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）痛風(fēng)指南建議，對于有痛風(fēng)石、痛風(fēng)1年發(fā)作2次以上以及有尿酸性腎結(jié)石或慢性腎臟?。–KD)2期以上的痛風(fēng)患者，需降尿酸治療。

　　2016年中國痛風(fēng)診療指南對急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦降尿酸治療(IB級證據(jù))。

　　2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（BSR）的推薦如出一轍，而且包括了年輕患者（但未明確年齡界限）。

　　高尿酸血癥引起心、腦、腎等多器官損害，更多人群理應(yīng)需要積極治療。對于首次診斷痛風(fēng)的患者，EULAR又提出至少滿足以下條件之一可降尿酸治療：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480μmol/L；③合并腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭中的一項(xiàng)。

　　中國也在2017年推出相關(guān)專家共識，在痛風(fēng)患者中明確降尿酸治療的時(shí)機(jī)：

　?、僭谘蛩幔?80μmol/L的前提下，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎≥2次發(fā)作，或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，伴下列任何一項(xiàng)因素：年齡＜40歲、有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害（eGFR60～89ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；

　?、谠谘蛩幔?80μmol/L的前提下，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，或無痛風(fēng)發(fā)作，伴下列任何一項(xiàng)因素：尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害（腎小球?yàn)V過率60-89ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。

　　血尿酸應(yīng)控制在什么水平？監(jiān)測頻率如何？

　　在這個(gè)問題上，國內(nèi)外指南或共識觀點(diǎn)基本一致：血尿酸目標(biāo)值一般應(yīng)持續(xù)低于360μmol/L。

　　對于嚴(yán)重（痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)經(jīng)常發(fā)作）的痛風(fēng)患者，血清尿酸應(yīng)低于300μmol/L，有助于加速晶體溶解。但不應(yīng)低于180μmol/L。

　　起始治療后每2-4周監(jiān)測1次血尿酸為宜，直到血尿酸達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)后，我個(gè)人的體會(huì)是，可逐漸、適當(dāng)延長監(jiān)測頻率。

　　降尿酸藥物應(yīng)該如何選用？

　　2016年EULAR痛風(fēng)管理建議指出，腎功能正常的痛風(fēng)患者，一線降尿酸藥物推薦為別嘌呤醇，和2017年BSR推薦一致。

　　如果通過使用別嘌呤醇無法達(dá)到血清尿酸目標(biāo)值，應(yīng)該更換為非布司他或促進(jìn)尿酸排泄藥物（苯溴馬隆等），或者聯(lián)合使用。如果別嘌呤醇無法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄藥物。

　　2012年ACR則將別嘌呤醇和非布司他同時(shí)列為一線用藥。中國指南或共識還未將降尿酸藥物「論資排輩」。

　　總的來說，抑制尿酸合成類藥物是「主打」。

　　另外，選用藥物須掌握其禁忌癥，規(guī)避不良反應(yīng)。如在eGFR＜15ml·min－1·1.73m－2時(shí)禁用別嘌呤醇，別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與HLA-B*5801陽性密切相關(guān)，中國漢族人在使用別嘌呤醇前最好篩查HLA-B*5801，陽性者禁用。

　　eGFR＜20ml·min－1·1.73m－2時(shí)或尿酸性腎石癥患者禁用苯溴馬隆，eGFR＜30ml·min－1·1.73m－2時(shí)慎用非布司他，還要警惕二者可能引起肝功能損害。

　　降尿酸藥物起始劑量與調(diào)整方法，有沒有訣竅？

　　國內(nèi)外指南均建議別嘌呤醇從小劑量起始。初始劑量50～100mg/d，每2～5周遞增50～100mg，最大劑量600mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR。eGFR在15～59ml·min－1·1.73m－2時(shí)推薦劑量為50～100mg/d。

　　非布司他初始劑量20～40mg/d，2-5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者，逐漸加量，最大劑量80mg/d，在輕中度腎功能不全無需調(diào)整劑量。

　　苯溴馬隆起始劑量25～50mg/d，2-5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d，eGFR在20～60ml·min－1·1.73m－2時(shí)推薦劑量50mg/d。

　　血尿酸達(dá)標(biāo)后是否可以停藥？患者自行停用后，如何再起始？

　　2016年EULAR痛風(fēng)管理建議提到，有研究提示，停用降尿酸治療5年后，40%成功治療的患者再次發(fā)作痛風(fēng)。該建議強(qiáng)調(diào)，血尿酸濃度需要終生維持低于360μmol/L。

　　同時(shí)，2016年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)首次在痛風(fēng)領(lǐng)域內(nèi)推出了達(dá)標(biāo)治療(treat-to-target，T2T)的理念，提出四條達(dá)標(biāo)治療的首要原則，其中之一就是為了達(dá)到最佳的目標(biāo)和結(jié)果，必須長期堅(jiān)持降尿酸治療。

　　由此可見，目前沒有觀點(diǎn)支持血尿酸達(dá)標(biāo)后可以考慮停藥。但長期降尿酸治療需考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、監(jiān)測指標(biāo)成本、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及患者依從性。

　　對于能夠堅(jiān)持治療的患者，我個(gè)人認(rèn)為可以像控制血壓、血糖一樣繼續(xù)用藥。如不得已停藥，務(wù)必密切監(jiān)測血尿酸。再度起始降尿酸治療最好也從上述小劑量開始。

　　降尿酸治療初期，是否需要用藥預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作？

　　血中尿酸濃度急劇變化，是誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作的原因。國內(nèi)外指南或共識一致建議痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

　　首選口服小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5～1.0mg/d，輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量，定期監(jiān)測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次。

　　如有禁忌癥或不能耐受，可選用NSAIDs，只是合并慢性心血管疾病的話要慎用。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時(shí)，改用小劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10mg/d）。預(yù)防治療維持至少6個(gè)月。

　　結(jié)合實(shí)際，如此長期服藥預(yù)防，患者能否依從？是否增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

　　降尿酸藥物采取低量開始，緩慢加量治療策略，3～6個(gè)月使血尿酸值達(dá)標(biāo)，使尿酸平緩下降，再加上生活方式干預(yù)，是否就可減少或不誘發(fā)痛風(fēng)復(fù)發(fā)?

　　臨床實(shí)踐中部分患者按此操作，確實(shí)未見痛風(fēng)急性發(fā)作。然而降尿酸治療后痛風(fēng)頻繁發(fā)作者，預(yù)防用藥不必猶豫。

　　指南或共識的推薦肯定有道理，具體問題還得具體分析再實(shí)踐，這是我的一些體會(huì)，僅供參考。