糖尿病是一種高度異質(zhì)性的疾病，這就決定了每位患者的治療方案都應(yīng)是高度個(gè)體化的，需要我們?yōu)榛颊摺噶矿w裁衣」，制訂出有效、安全、方便的治療方案。

　　胰島素是迄今為止最為有效的降糖藥物，當(dāng)需啟動(dòng)胰島素治療時(shí)，臨床醫(yī)生要根據(jù)患者的年齡、生活方式、方案的簡(jiǎn)便程度和長(zhǎng)期依從性、血糖監(jiān)測(cè)、體重增加、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、伴發(fā)疾病或并發(fā)癥狀況等多種因素綜合考慮，并與患者共同探討來(lái)制定個(gè)體化的胰島素治療方案。

　　臨床中很常見(jiàn)的一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)是：一些患者或醫(yī)生認(rèn)為「既然注射胰島素了，就不必用口服藥物了」。

　　其實(shí)，胰島素聯(lián)合適當(dāng)?shù)目诜堤撬幠軗P(yáng)長(zhǎng)避短，起到很好的互補(bǔ)作用。合理的藥物配伍，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。

　　單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。采用胰島素聯(lián)合口服降糖藥方案，以增加降糖療效，改善胰島素抵抗，同時(shí)減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險(xiǎn)。

　　胰島素治療中口服藥物的應(yīng)用

　　1.二甲雙胍

　　二甲雙胍是2型糖尿病的基礎(chǔ)用藥，原則上對(duì)于糖尿病患者只要沒(méi)有禁忌證或不耐受，胰島素聯(lián)合二甲雙胍是很好的治療方案。其好處有：①全面控制血糖；②減少胰島素用量③有利于控制體重。二甲雙胍使用劑量一般為0.75～2.00g/d。

　　2.α-葡萄糖苷酶抑制劑

　　特別適用于在預(yù)混胰島素治療中餐后血糖偏高，但下餐前發(fā)生低血糖的患者。α-葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收「削峰去谷」，彌補(bǔ)預(yù)混胰島素的不足，達(dá)到控制餐時(shí)血糖，減少餐前低血糖的發(fā)生，同時(shí)減少胰島素劑量的作用，減少體重增加的幅度和趨勢(shì)。α-葡萄糖苷酶抑制劑使用劑量一般為150～300mg/d。

　　3.促泌劑

　　基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)不必停用促泌劑，當(dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日2次或每日3次治療以及胰島素泵等胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，一般不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑，但當(dāng)每日兩次預(yù)混胰島素治療的方案難以控制午餐后高血糖者，可在午餐前加用短效促泌劑(如瑞格列奈)或同時(shí)聯(lián)用二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑的方案。

　　胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療益處

　　無(wú)論是基礎(chǔ)胰島素治療，還是預(yù)混胰島素治療，均提倡聯(lián)合口服降糖藥物治療。胰島素和口服降糖藥聯(lián)合治療方案有如下3點(diǎn)益處：

　　1.機(jī)制協(xié)同

　　胰島素治療補(bǔ)充了外源性胰島素，二甲雙胍或噻唑烷二酮類(lèi)藥物改善了胰島素的敏感性。

　　2.缺陷互補(bǔ)

　　胰島素治療易增加體重，而二甲雙胍治療則導(dǎo)致體重下降，二者聯(lián)用可避免體重過(guò)度變化。此外，胰島素治療易加重高胰島素血癥，進(jìn)而可能不利干預(yù)防心血管病變，而二甲雙胍可降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)，噻唑烷二酮類(lèi)藥物也可能有類(lèi)似作用。

　　3.節(jié)約治療費(fèi)用

　　二甲雙胍價(jià)格低廉，與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量，節(jié)約治療費(fèi)用。因此，在2型糖尿病的胰島素冶療中，在無(wú)使用禁忌或無(wú)不耐受的情況下，應(yīng)提倡聯(lián)用二甲雙胍。即二甲雙胍作為起始治療的首選藥物，并貫穿治療的全過(guò)程。

　　此外對(duì)某些胰島素使用劑量較大、肥胖或高度胰島素抵抗的患者，聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑也可改善血糖控制和降低胰島素劑量，胰島素也可與噻唑烷二酮類(lèi)藥物聯(lián)合，改善血糖控制，減少胰島素劑量，但需監(jiān)測(cè)水鈉潴留和心臟功能等。

　　西方人飲食攝入脂肪含量較高，空腹血糖升高較為明顯，胰島素抵抗和腹型肥胖尤為突出，而中國(guó)人群的飲食以碳水化合物為主，餐后血糖升高顯著，2型糖尿病人群?細(xì)胞功能衰退更顯著，胰島素分泌儲(chǔ)備能力低，早相減退更嚴(yán)重，體重指數(shù)(BMI)相對(duì)較低，糖脂毒性及氧化應(yīng)激等對(duì)?細(xì)胞的不良作用更明顯。

　　胰島素起始治療的方案中，基礎(chǔ)胰島素治療有效簡(jiǎn)便，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、平穩(wěn)無(wú)峰、變異性小、低血糖發(fā)生率低和體重等方面的優(yōu)勢(shì)；而預(yù)混胰島素起始治療則具有更加接近生理性胰島素模式、兼顧空腹和餐后血糖的優(yōu)點(diǎn)。

　　相比較而言，預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。

　　在我國(guó)一天一次基礎(chǔ)胰島素或一天兩次預(yù)混胰島素均可作為口服藥物聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者的胰島素起始治療。