內(nèi)分泌空間

　　糖尿病在世界范圍迅速蔓延。2013年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）資料顯示8.3％的成年人（3.82億人）患有糖尿病[1]，預(yù)計(jì)在25年內(nèi)糖尿病患病人數(shù)將超過(guò)5.92億。與此同時(shí)，生活方式的轉(zhuǎn)變、職場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)壓力、身體和精神上的疾病使得人們的睡眠狀態(tài)也發(fā)生著變化，睡眠障礙者日漸增多。根據(jù)美國(guó)2013年國(guó)立睡眠基金會(huì)的調(diào)查顯示，有21％的美國(guó)人在工作日的睡眠不足6h，而在我國(guó)人群中也普遍存在著睡眠障礙的問(wèn)題。睡眠障礙與糖尿病的流行存在著時(shí)間上的一致性，它們之間是否存在相關(guān)？近年來(lái)關(guān)于睡眠障礙與糖尿病的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠時(shí)間、睡眠相關(guān)疾病等均有可能影響糖尿病的發(fā)生、發(fā)展。睡眠醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為與內(nèi)分泌代謝疾病密切相關(guān)的學(xué)科。

　　一、慢波睡眠時(shí)間縮短可導(dǎo)致應(yīng)激激素增高

　　根據(jù)生理機(jī)能與腦電圖變化把人類(lèi)的睡眠分為非快動(dòng)眼（NREM）睡眠及快動(dòng)眼（REM）睡眠。NREM睡眠又可進(jìn)一步分為1~4期，其中3期及4期統(tǒng)稱(chēng)為慢波睡眠，即所謂深睡眠階段，占睡眠總時(shí)間的15%～20%。慢波睡眠階段人體的交感神經(jīng)興奮性降低，迷走神經(jīng)興奮性增高，使得心率減慢、血壓降低、顱腦的葡萄糖利用率減低、生長(zhǎng)激素和催乳素釋放增加、垂體–下丘腦–腎上腺軸的分泌受到抑制。隨著年齡的增長(zhǎng)，慢波睡眠逐漸減少，晨起的皮質(zhì)醇水平會(huì)逐漸增高[2]。慢波睡眠的減少會(huì)引起細(xì)胞因子水平的變化，通過(guò)影響內(nèi)皮功能、胰島素受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑從而增加胰島素抵抗[3]。有研究提示慢波睡眠所占比例與體質(zhì)指數(shù)、腰圍呈負(fù)相關(guān)[4]，短程抑制慢波睡眠即可影響胰島素敏感性，增加2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。1型糖尿病同樣可以觀察到慢波睡眠減少與血糖水平增高相關(guān)[6]。慢波睡眠減少導(dǎo)致應(yīng)激激素升高，是睡眠障礙患者導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高的原因之一，而增加慢波睡眠，是改善睡眠障礙所致代謝疾病的重要舉措。

　　二、睡眠時(shí)間與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)

　　自報(bào)每日睡眠不足6~7h的患者其T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7,8]。美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）的數(shù)據(jù)提示睡眠質(zhì)量不佳和睡眠時(shí)程縮短與糖尿病前期密切相關(guān)[9]。近期一項(xiàng)睡眠時(shí)間與糖尿病關(guān)系的Meta分析顯示睡眠時(shí)間與糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈"U型"關(guān)系，每日7~8h的睡眠發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)最低，過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的睡眠均可導(dǎo)致T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，而適量的睡眠有助于預(yù)防和延緩T2DM的發(fā)生[10]。夜班輪班職員經(jīng)常面對(duì)睡眠剝奪問(wèn)題，有研究顯示[11]輪班也是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與固定時(shí)間工作的員工相比，輪班職員罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加了近1倍。糖尿病患者由于長(zhǎng)期受到疾病的困擾，易出現(xiàn)抑郁焦慮等傾向[12]，加之血糖控制欠佳、低血糖所導(dǎo)致的惡夢(mèng)發(fā)生與驚醒、夜間監(jiān)測(cè)血糖、加餐、多尿等導(dǎo)致的睡眠中斷等加劇了睡眠障礙，縮短有效睡眠時(shí)間的同時(shí)帶來(lái)的是睡眠結(jié)構(gòu)中慢波睡眠的減少。

　　三、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是糖尿病患者關(guān)注的重點(diǎn)

　　T2DM患者睡眠質(zhì)量下降的一個(gè)重要原因是睡眠呼吸障礙(SDB)[13]。SDB可使睡眠結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)片段化的改變，慢波睡眠比例下降，其中阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與T2DM密切相關(guān)。Otake等[14]對(duì)679例OSAHS患者及73例非OSAHS患者進(jìn)行了橫斷面的研究，結(jié)果顯示OSAHS組中糖尿病患病率要遠(yuǎn)高于對(duì)照組（25.9%比8.2%,P<0.01），并且發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者的胰島素抵抗要遠(yuǎn)高于其他程度OSAHS和非OSAHS患者。筆者參與的住院T2DM患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)OSAHS的發(fā)生率為66.7%[15]。很多研究提示OSAHS可能是糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　OSAHS對(duì)糖尿病患者的血糖也有著重要的影響。Aronsohn等[16]對(duì)糖尿病患者進(jìn)行了糖化血紅蛋白（HbA1c）和整夜的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示在矯正年齡、性別、種族、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病用藥、病程、睡眠時(shí)間和生活方式等多種因素后，患者的OSAHS病情越重，血糖水平控制的越差。與無(wú)OSAHS的糖尿病患者相比，伴輕度、中度及重度OSAHS的糖尿病患者HbA1c分別上升1.49%、1.93%、3.69%。提示減輕患者OSAHS的嚴(yán)重程度對(duì)于糖尿病患者的血糖控制有一定裨益。糖尿病與OSAHS之間的關(guān)系是雙向的，或者我們可以把兩者稱(chēng)之為伴發(fā)疾病或共患疾病。OSAHS與糖尿病如此高的伴發(fā)率提示我們一旦發(fā)現(xiàn)患者罹患其中一種疾病，應(yīng)該進(jìn)行另一疾病的篩查。

　　四、對(duì)合并睡眠障礙的糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)有利于代謝異常的控制

　　對(duì)合并有OSAHS的T2DM患者進(jìn)行持續(xù)正壓通氣（CPAP)治療，患者的夜間平均血糖水平、夜間最高血糖值以及夜間平均血糖波動(dòng)幅度較治療前明顯降低[17]。我們?cè)诩韧难芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)[18]，CPAP不僅能改善T2DM患者睡眠質(zhì)量，而且可以顯著提高合并有OSAHS的T2DM患者的胰島素敏感性，降低患者的HbA1c。CPAP可以作為合并中重度OSAHS的T2DM患者改善糖代謝異常的有效治療手段之一。

　　睡眠障礙與糖代謝異常及糖尿病患者血糖控制密切相關(guān)，現(xiàn)已有證據(jù)提示在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中，睡眠障礙可能是一個(gè)新的可糾正的危險(xiǎn)因素。關(guān)注睡眠障礙、改善睡眠質(zhì)量，對(duì)糖尿病代謝紊亂的控制達(dá)標(biāo)及糖尿病并發(fā)癥的防治均會(huì)產(chǎn)生有益的影響，在臨床工作中我們應(yīng)對(duì)此有足夠的重視。