多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

　　組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以發(fā)展并實(shí)施有組織的DVT預(yù)防方案，是制定眾多VTE預(yù)防方案的第一步。護(hù)士在制定政策、程序和方案中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。此外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括外科醫(yī)師、有重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師、專業(yè)麻醉師、藥劑師和血液科醫(yī)師。其他人員的參與將取決于組織和資源安排，例如，也可能包括與患者安全或康復(fù)相關(guān)的代表。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建方案應(yīng)以循證模式為基礎(chǔ)，包括風(fēng)險(xiǎn)評估及綜合考慮器械和藥物治療、禁忌證和可能的并發(fā)癥。在制定VTE預(yù)防方案時，外科委員會和專業(yè)協(xié)會應(yīng)該考慮已經(jīng)確定的最佳措施、具有爭議的領(lǐng)域和禁忌證。

　　在方案制定后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該能夠容易獲取方案內(nèi)容及所有的支持性證據(jù)。為提高效率，該方案必須提供一個操作簡單并適用于在服務(wù)組織范圍內(nèi)所有患者的操作流程。在入院時及臨床條件發(fā)生變化的情況下對患者進(jìn)行全面評估，可為確定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)提供必需的信息，并有助于醫(yī)務(wù)工作者確定合適的機(jī)械或藥物預(yù)防措施。

　　提供患者機(jī)械或藥物治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素和禁忌證，以讓醫(yī)師對患者危險(xiǎn)水平進(jìn)行評估和分類（包括低、中、高）；之后，醫(yī)師或高級臨床專科護(hù)士可依此結(jié)果制定治療方案。盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)提供了許多干預(yù)實(shí)例，但在護(hù)理人員制定VTE方案與規(guī)定時，個體化干預(yù)對患者至關(guān)重要，而對于醫(yī)務(wù)人員而言，個體化干預(yù)也同樣重要。為提高患者評估與干預(yù)的可靠性，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評估篩查工具將患者的風(fēng)險(xiǎn)與治療選擇相關(guān)聯(lián)，還應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的書面規(guī)定將風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防措施相關(guān)聯(lián)。

　　與確定何時必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估同樣重要的是，要確定由誰來進(jìn)行評估。護(hù)士經(jīng)常承擔(dān)該任務(wù)，但一些構(gòu)的醫(yī)師和藥劑師通過VTE觸發(fā)工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估（即發(fā)起下一步調(diào)查的篩選評估問題）。當(dāng)確定評估是否可靠時，監(jiān)測是必要的；如果不可靠，應(yīng)變更當(dāng)前的評估和執(zhí)行人員。

　　DVT的機(jī)械性預(yù)防

　　當(dāng)醫(yī)囑顯示患者需要接受DVT的機(jī)械性預(yù)防時，圍手術(shù)期注冊護(hù)士應(yīng)實(shí)施具體的干預(yù)措施。機(jī)械性干預(yù)貫穿于整個圍手術(shù)期。

　　術(shù)前措施可能包括：

　　■使用逐級加壓彈力襪；

　　■間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompressiondevices，IPCD）。

　　術(shù)中可能的措施包括：

　　■對任何術(shù)前應(yīng)用的DVT機(jī)械性預(yù)防儀器進(jìn)行檢查和維修；

　　■評估術(shù)前使用的IPCD尺寸是否正確；

　　■仔細(xì)定位；

　　■如可能，在持續(xù)＞4h的操作中進(jìn)行復(fù)位。

　　術(shù)后立刻實(shí)施的措施可能包括：

　　■早期下床活動；

　　■足和踝關(guān)節(jié)的主動及被動運(yùn)動，使腿部的靜脈系統(tǒng)形成自然的肌壓縮；以及

　　■減少靜脈淤血。

　　逐級加壓彈力襪和IPCD能減輕淤血，改善腿部靜脈回流。逐級加壓彈力襪通過對小腿不斷加壓實(shí)現(xiàn)此功能，IPCD通過持續(xù)和間歇壓縮患者的足、小腿或全腿，模擬腿部肌肉的自然作用而實(shí)現(xiàn)此功能?？蓪ψ?、膝、大腿處進(jìn)行整體或依次充氣。護(hù)士應(yīng)根據(jù)制造商的使用說明在患者中應(yīng)用IPCD，并選擇適用于患者個體的IPCD。應(yīng)在VTE方案中規(guī)定，護(hù)士將IPCD和泵斷開和進(jìn)行皮膚評估的時間。

　　DVT機(jī)械性預(yù)防存在禁忌證和可能的并發(fā)癥。護(hù)士在對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和制定治療決策時應(yīng)考慮這些情況，這非常重要。禁忌證包括：

　　■影響下肢的疾病（例如，下肢動脈硬化、周圍血管疾病、神經(jīng)病變、皮炎、蜂窩組織炎、感染、外傷、手術(shù)部位）；

　　■影響下肢血流量的情況（例如，嚴(yán)重的動脈硬化、缺血性腦血管疾病、大范圍的腿部水腫）；

　　■如果包扎布和導(dǎo)管含有乳膠，可能存在乳膠過敏；

　　■嚴(yán)重的充血性心力衰竭；

　　■大腿圍超過使用說明規(guī)定范圍。

　　采用DVT機(jī)械性預(yù)防可能產(chǎn)生的并發(fā)癥包括：

　　■間隔室綜合征；

　　■乳膠敏感或過敏；

　　■腓總神經(jīng)損傷或麻痹；

　　■皮膚損傷。

　　護(hù)理的意義

　　護(hù)士常常為新實(shí)施的或更新后措施的重要執(zhí)行者。對更新的變化進(jìn)行交流并使醫(yī)務(wù)人員了解相關(guān)變化，從而幫助一線醫(yī)務(wù)人員成功實(shí)施更改的措施非常重要。而VTE預(yù)防相關(guān)措施可能涉及提供最初的VTE教育的教育人員以及對預(yù)防方案的評估。教育人員可將既往曾經(jīng)歷VTE且需要額外治療或再入院的患者作為實(shí)例，以起到激勵作用并保證評估過程的真實(shí)性。

　　教育患者及其家屬，讓他們參與VTE的預(yù)防和治療計(jì)劃，是重要的護(hù)理措施。該信息有助于患者及家屬了解和確定潛在并發(fā)癥（例如，腿部疼痛、腫脹、原因不明的氣短、氣喘、胸痛、心悸、焦慮、出汗、咳血）、依從性的重要性、機(jī)械和藥物預(yù)防措施的正確使用，以及向醫(yī)師報(bào)告必要信息的重要性。將“教學(xué)反饋”方法引入到教育過程中，以確定患者是否了解相關(guān)信息，這是護(hù)士可以采取的其他方法。

　　患者及其家屬接受的VTE預(yù)防教育應(yīng)包括：

　　■當(dāng)前和未來的危險(xiǎn)因素；

　　■保持充足飲水的重要性；

　　■VTE的體征和癥狀；

　　■講解避免穿著緊身衣、盤腿或彎膝而坐，或長時間坐或站立的理由；

　　■講解在坐位的時候抬高雙腿的理由；

　　■講解為何要進(jìn)行被動和主動的下肢運(yùn)動；

　　■指導(dǎo)患者在臥床時如何進(jìn)行咳嗽和深呼吸練習(xí)；

　　■解釋血流和血凝塊形成的生理學(xué)機(jī)制。

　　護(hù)理干預(yù)和教育的文檔應(yīng)包括患者評估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理診斷、預(yù)期結(jié)果和干預(yù)措施以及患者對護(hù)理反應(yīng)的評估。制定VTE相關(guān)管理方案、規(guī)定和風(fēng)險(xiǎn)評估工具有助于護(hù)士提供信息全面的文檔。與信息技術(shù)人員合作以便獲取文檔工具和強(qiáng)制停止程序（即，當(dāng)需要獲取強(qiáng)制信息時，直至用戶提供相關(guān)信息為止，才允許用戶繼續(xù)使用該程序）。信息技術(shù)人員也可以設(shè)計(jì)程序或過濾器，通過已提交的患者電子病歷識別哪些患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，并自動標(biāo)記不同風(fēng)險(xiǎn)水平的患者。