摘要

　　手術(shù)室的高成本/高收入環(huán)境要求管理者特別注意審查并降低成本。在手術(shù)室中，非勞動(dòng)力成本節(jié)約（即在無(wú)工作人員將被解雇或重新分配情況下實(shí)現(xiàn)成本節(jié)約）通常最容易識(shí)別。手術(shù)室的運(yùn)轉(zhuǎn)成本受手術(shù)開始時(shí)間、周轉(zhuǎn)時(shí)間、取消率、充足供應(yīng)品、設(shè)備和人員配置的影響。手術(shù)室效率低下可增加成本，并導(dǎo)致患者、醫(yī)生和工作人員不滿。本文描述了影響手術(shù)室效率的概念，并展示了工作人員的積極參與對(duì)達(dá)到理想結(jié)果的重要性。

　　評(píng)估表現(xiàn)

　　Donabedian的概念框架被用作質(zhì)量評(píng)定和醫(yī)療服務(wù)改善的路徑圖。Donabedian的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)局模型中包括軀體、生理和社會(huì)功能。該模型的優(yōu)勢(shì)之一是其固有的靈活性，有助于廣泛應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)中。除靈活性外，該模型也廣泛應(yīng)用于評(píng)定醫(yī)療過(guò)程方面。例如，圍手術(shù)期環(huán)境可被視為操作發(fā)生的場(chǎng)所（即術(shù)中階段），也可包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后區(qū)域。必須認(rèn)真檢查環(huán)境，評(píng)估環(huán)境是否有利于患者護(hù)理各方面工作的開展，這是手術(shù)成功所需要的。

　　維護(hù)患者安全也是手術(shù)室護(hù)士的一項(xiàng)重大責(zé)任，保證安全既是至高無(wú)上的，同時(shí)也可影響效率。手術(shù)室環(huán)境需要加快工作速度、提高工作效率以及足夠的人員配置。缺乏足夠資源和正確流程可能對(duì)患者安全和手術(shù)室效率構(gòu)成威脅。聯(lián)合委員會(huì)建立了國(guó)家患者安全目標(biāo)，其中明確指出對(duì)患者安全的預(yù)期。在圍手術(shù)期環(huán)境中平衡速度、效率與患者安全勢(shì)在必行。聯(lián)合委員會(huì)的患者安全目標(biāo)推進(jìn)了患者安全方面的改善，包括

　　●正確識(shí)別患者，

　　●改善團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，

　　●安全使用藥品，

　　●安全使用警報(bào)，

　　●預(yù)防感染，

　　●識(shí)別患者的安全性風(fēng)險(xiǎn)，以及

　　●防止手術(shù)中的錯(cuò)誤。

　　參與操作醫(yī)生的效率提高，最終將轉(zhuǎn)化為有時(shí)間進(jìn)行更多操作或提前完成操作。由于用于協(xié)調(diào)醫(yī)生與醫(yī)院安全性目標(biāo)的模型不同，可能需要使用不同的策略來(lái)保證其積極參與。兩個(gè)最常見(jiàn)的醫(yī)生與醫(yī)院之間的關(guān)系模型為雇傭模型和專業(yè)協(xié)議模型。一些醫(yī)院會(huì)同時(shí)使用這兩種模型。在很多以醫(yī)生作為雇員的醫(yī)院，在與組織和科室目標(biāo)相關(guān)的協(xié)議中嵌入了財(cái)務(wù)激勵(lì)的機(jī)制。無(wú)論使用何種模型，未能達(dá)到某些效率目標(biāo)可能導(dǎo)致阻斷時(shí)間減少或安排一天中首次操作的能力降低。建立包括醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者、手術(shù)室護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)者和醫(yī)院管理者的高效能手術(shù)室委員會(huì)可能有助于創(chuàng)建指南和問(wèn)責(zé)制度。

　　評(píng)估效率的標(biāo)尺

　　定義用于衡量效率的標(biāo)尺有助于團(tuán)隊(duì)成員理解結(jié)果改善的必須條件。在手術(shù)室中，這些標(biāo)尺包括按時(shí)開始百分率、周轉(zhuǎn)時(shí)間以及操作取消和推遲數(shù)。創(chuàng)建一個(gè)展示和討論這些衡量標(biāo)尺的公示板有助于教育和激勵(lì)手術(shù)室團(tuán)隊(duì)。公示板可能包含所有衡量標(biāo)尺，也可能僅有最重要的標(biāo)尺。表1是公示板示例，其中衡量了3個(gè)月期間的按時(shí)開始百分率、周轉(zhuǎn)時(shí)間和取消率。

　　按時(shí)開始

　　麻醉臨床主管協(xié)會(huì)（AssociationofAnesthesiaClinicalDirectors，AACD）將手術(shù)室開始時(shí)間定義為患者進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)間。AACD承認(rèn)關(guān)于這一定義仍存在很大爭(zhēng)議，并且，所有利益相關(guān)方清楚了解機(jī)構(gòu)對(duì)開始時(shí)間的定義是非常重要的。確定按時(shí)開始的發(fā)生率要求對(duì)手術(shù)推遲的原因進(jìn)行記錄，因?yàn)檫@一信息可對(duì)手術(shù)室積極改善過(guò)程至關(guān)重要。手術(shù)推遲的原因很多，包括患者問(wèn)題（如患者未準(zhǔn)備好）、系統(tǒng)問(wèn)題（血液未準(zhǔn)備好、設(shè)備故障）和執(zhí)業(yè)者問(wèn)題（如醫(yī)生遲到、安排不當(dāng)）。在對(duì)選定的時(shí)間段進(jìn)行記錄后，管理者應(yīng)確定手術(shù)推遲的前三位原因，并制定一個(gè)流程改進(jìn)計(jì)劃來(lái)解決這些問(wèn)題。解決前三位問(wèn)題后，管理者還應(yīng)確定所有其他仍需解決的問(wèn)題。為了朝正確方向努力并推動(dòng)進(jìn)一步改善，有必要向醫(yī)生和工作人員解釋結(jié)果。

　　周轉(zhuǎn)時(shí)間

　　AACD將周轉(zhuǎn)時(shí)間定義為前一位患者離開手術(shù)室至下一位患者到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行后續(xù)操作的時(shí)間。通常將這一時(shí)期描述為前一位患者被推出至下一位患者被推入的時(shí)間。完成周轉(zhuǎn)過(guò)程涉及參與行動(dòng)的整個(gè)團(tuán)隊(duì)，包括清潔手術(shù)室和配備需要的供應(yīng)品與設(shè)備，以及保證患者、外科醫(yī)生、護(hù)士和麻醉專業(yè)人員準(zhǔn)備就緒。

　　對(duì)不同類型操作明確預(yù)期的周轉(zhuǎn)時(shí)間十分重要，要考慮到一些操作需要很長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間，而另一些操作則不需要。在確定周轉(zhuǎn)時(shí)間后，工作人員應(yīng)記錄周轉(zhuǎn)推遲的原因，并基于該信息實(shí)施表現(xiàn)改進(jìn)計(jì)劃，糾正不足之處。圍手術(shù)期工作人員和領(lǐng)導(dǎo)者必須留意最有利于手術(shù)室達(dá)到快速周轉(zhuǎn)的方式。由于任務(wù)的完成是由不同工作人員同時(shí)進(jìn)行的，可能需要一些并行處理。例如，如果一位作為輔助者的護(hù)士幫助準(zhǔn)備手術(shù)室、輔助物品清點(diǎn)和手術(shù)室周轉(zhuǎn)，為無(wú)菌區(qū)域提供其他供應(yīng)品并在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)排查故障，則巡回注冊(cè)護(hù)士就有足夠的時(shí)間照顧患者。

　　操作取消和推遲

　　無(wú)論何時(shí)，只要有操作被取消，必須記錄取消原因?；仡櫷粫r(shí)期內(nèi)計(jì)劃的操作總數(shù)和取消的操作總數(shù)得出取消率。取消原因包括患者需要被送至門診出院，患者未到達(dá)接受手術(shù)或不符合NPO要求。Ferschl等于2005年發(fā)表的一項(xiàng)研究提示，術(shù)前在門診見(jiàn)到患者可減少手術(shù)日操作取消并減少推遲。取消率高導(dǎo)致不良后果，并會(huì)引起患者和工作人員的不滿。操作取消會(huì)增加手術(shù)室不必要的成本，并導(dǎo)致不必要的準(zhǔn)備、器械滅菌和供應(yīng)品等方面的浪費(fèi)。減少操作推遲可提升手術(shù)室計(jì)劃的有效性和并使手術(shù)室的使用率達(dá)到最大化。

　　應(yīng)對(duì)與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的流程及其如何影響表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。例如，準(zhǔn)時(shí)將患者送入手術(shù)室并進(jìn)行操作在很大程度上依賴于現(xiàn)有流程，流程中應(yīng)明確工作人員的職能和預(yù)期。明確團(tuán)隊(duì)成員見(jiàn)到患者的時(shí)間有助于提升關(guān)于團(tuán)隊(duì)預(yù)期、促進(jìn)周轉(zhuǎn)和發(fā)現(xiàn)推遲原因的透明度。下面是一個(gè)時(shí)間表示例。

　　●7:00AM：外科醫(yī)生見(jiàn)到患者。

　　●7:15AM：麻醉專業(yè)人員見(jiàn)到患者。

　　●7:25AM：巡回注冊(cè)護(hù)士見(jiàn)到患者。

　　●7:30AM：患者到達(dá)手術(shù)室。

　　建立這樣的時(shí)間表有助于正確記錄推遲事件，然后可總結(jié)并用于創(chuàng)建目的為提高手術(shù)室效率的改進(jìn)計(jì)劃。如果科室的政策或?qū)嵺`指出，只要物品尚未準(zhǔn)備齊全，患者就不能被送入手術(shù)室，則更易將設(shè)備、器械和供應(yīng)品未能及時(shí)就位視為操作推遲的原因。

　　這些預(yù)期時(shí)間表的核心在很大程度上依賴于患者、團(tuán)隊(duì)、操作是否準(zhǔn)備就緒以及操作在何處進(jìn)行。例如，很多機(jī)構(gòu)在術(shù)前區(qū)域做出巨大投入，保證患者在手術(shù)前一天準(zhǔn)備就緒。術(shù)前門診可能對(duì)降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)有重大益處，因?yàn)樵谑中g(shù)前一天患者接受了評(píng)估，特殊需要也得到解決，從而減少了手術(shù)推遲和取消。取消和推遲會(huì)對(duì)手術(shù)室造成經(jīng)濟(jì)損失。由于可能沒(méi)有其他操作恰可在這一時(shí)機(jī)進(jìn)行，故無(wú)法在最后一分鐘使空房間得到利用，這種情況導(dǎo)致手術(shù)室時(shí)間損失。取消和推遲也可增加工作人員的非工作時(shí)間?？傊?，術(shù)前準(zhǔn)備有助于實(shí)現(xiàn)手術(shù)室資源利用的最大化。護(hù)士可以

　　進(jìn)行遠(yuǎn)程或面對(duì)面的術(shù)前評(píng)估，也可使用決策樹識(shí)別需要醫(yī)生做進(jìn)一步評(píng)估的患者。在術(shù)前評(píng)估中，患者可以接受關(guān)于其操作以及術(shù)后指導(dǎo)的教育。護(hù)士可獲取重要患者信息，如過(guò)敏史、既往手術(shù)史和合并疾患，回顧并重新調(diào)整用藥，還可指導(dǎo)患者在手術(shù)當(dāng)日早間停用哪些藥物。

　　患者滿意度

　　在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）的一個(gè)醫(yī)院價(jià)值型采購(gòu)（HospitalValue-BasedPurchasing，VBP）項(xiàng)目中，性能指標(biāo)之一是患者滿意度。醫(yī)院消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和系統(tǒng)的評(píng)估（HospitalConsumerAssessmentofHealthcareProvidersandSystems，HCAHPS）是首個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、公開的關(guān)于患者對(duì)接受治療的看法的報(bào)告。HCAHPS創(chuàng)建了一個(gè)新的透明度級(jí)別，允許消費(fèi)者訪問(wèn)信息（也就是機(jī)構(gòu)的HCAHPS評(píng)分），他們可以利用這些信息決定自己希望在哪里接受治療。理解手術(shù)室效率如何影響患者體驗(yàn)是非常重要的，因?yàn)槲催_(dá)成的期望（如推遲）影響了患者體驗(yàn)，并進(jìn)而影響機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果。通過(guò)使用有技巧的溝通管理患者期望有助于消除一些負(fù)面影響。

　　提供較佳的患者體驗(yàn)并保證良好的HCAHPS評(píng)分是非常重要的，因?yàn)榛颊咔罢靶宰鞒鲈诤翁幗邮苤委煹臎Q策時(shí)，能夠看到患者對(duì)特定醫(yī)院的滿意度評(píng)分并決定是否在此接受手術(shù)。此外，HCAHPS評(píng)分也可直接影響機(jī)構(gòu)的報(bào)銷。HCAHPS評(píng)分還可以兩種方式影響財(cái)務(wù)：如患者選擇在另一機(jī)構(gòu)接受治療，則該機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)額減少，對(duì)患者治療已產(chǎn)生的費(fèi)用，從CMS獲得的報(bào)銷較其他支付方減少。

　　很多因素影響患者對(duì)護(hù)理的滿意度，護(hù)士滿意度是影響患者評(píng)估的一個(gè)重要因素。Vahey等發(fā)現(xiàn)，如護(hù)士身處良好的用人環(huán)境、得到管理支持且與醫(yī)生之間有良好關(guān)系，則患者對(duì)其護(hù)理報(bào)告滿意度較高的可能性增加1倍。護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)思考日常工作，并牢記其領(lǐng)導(dǎo)才能是影響護(hù)理工作環(huán)境質(zhì)量的一個(gè)重要因素。

　　結(jié)果

　　建立并經(jīng)常公布按時(shí)開始、周轉(zhuǎn)時(shí)間、取消率以及任何其他可衡量的目標(biāo)很有必要，這樣可使團(tuán)隊(duì)對(duì)工作有所了解。如達(dá)到有利結(jié)果，給予嘉獎(jiǎng)。如未見(jiàn)效，請(qǐng)?jiān)u估數(shù)據(jù)并確定是否有改進(jìn)機(jī)會(huì)。獲取良好數(shù)據(jù)的能力對(duì)手術(shù)室質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)是至關(guān)重要的。突出為完成目標(biāo)而做出所有努力的結(jié)果的公示板，是調(diào)動(dòng)工作人員積極性的有效工具。