絕不該發(fā)生的事件（neverevents）又可稱為警訊事件（sentinelevents），是指對(duì)患者、患者家屬和手術(shù)相關(guān)人員的身體和情感產(chǎn)生明顯傷害的可預(yù)防的手術(shù)事件。這類事件的可逆性決定了對(duì)患者和工作人員的損傷程度。值得注意的是，一些事件可導(dǎo)致無法挽回的傷害，例如，絕不該發(fā)生的事件包括患者身份錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤和手術(shù)方法錯(cuò)誤；手術(shù)物品遺留體內(nèi)；手術(shù)室火災(zāi)等。越來越多的研究對(duì)這些事件的發(fā)生率和誘發(fā)因素進(jìn)行了探討，并且AORN等組織提供了一些策略來幫助手術(shù)相關(guān)工作人員減少這類事件的發(fā)生。

　　通過根因分析才能更好地設(shè)計(jì)預(yù)防措施，而這些預(yù)防措施的有效性需要通過評(píng)估予以確定。降低某一類型不良事件的發(fā)生率，可能需采用依賴于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體護(hù)理判斷的針對(duì)性措施，但對(duì)于其他類型的事件，需采用更為多樣而綜合的方法，才能更有效地降低事件發(fā)生率。舉個(gè)例子，下面哪種方法更好呢：一是分別評(píng)估每個(gè)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)每個(gè)患者的不同風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)，二是認(rèn)為所有患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)相同，同樣對(duì)待每個(gè)患者。這一問題適用于不同的患者和結(jié)局，各個(gè)醫(yī)院和手術(shù)團(tuán)隊(duì)必須在其所處的環(huán)境中加以實(shí)踐驗(yàn)證。預(yù)防措施的有效性和可持續(xù)性決定了能否成功消除這類絕不該發(fā)生的錯(cuò)誤。

　　與絕不該發(fā)生的事件不同，那些導(dǎo)致先兆錯(cuò)誤（nearmisses）的情況并不引起患者嚴(yán)重的并發(fā)癥；從先兆事件中吸取教訓(xùn)并總結(jié)應(yīng)用到實(shí)踐中后，患者的結(jié)局可得到改善，這種改善是微小的，比如僅僅是手術(shù)時(shí)間縮短或輸血需求減少等。但如果發(fā)現(xiàn)和評(píng)估及時(shí)，先兆事件及其發(fā)生背景可為團(tuán)隊(duì)成員提供寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。例如，通過查看手術(shù)記錄和觀察手術(shù)室內(nèi)的動(dòng)態(tài)情況，可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)生了解如何更精細(xì)地處理組織，或者也可以暴露出手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間無效的溝通。盡管在手術(shù)室應(yīng)用監(jiān)測(cè)記錄技術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療法律方面的障礙可能會(huì)導(dǎo)致這種技術(shù)無法廣泛應(yīng)用。

　　討論可預(yù)防的錯(cuò)誤和事件是貫穿本月發(fā)行的《圍手術(shù)簡(jiǎn)報(bào)》（PeriopBriefing）的一個(gè)主題?！秶中g(shù)簡(jiǎn)報(bào)》探討旨在減少患者跌倒的項(xiàng)目，發(fā)表最新的預(yù)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)的建議，并提供最新的監(jiān)測(cè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)性和非技術(shù)性錯(cuò)誤所致先兆事件的方法。希望本期內(nèi)容能讓您和您的手術(shù)團(tuán)隊(duì)停下來認(rèn)真思考，更好地從先兆事件中吸取教訓(xùn)，并且避免出現(xiàn)那些可預(yù)防的失誤。