體位不當(dāng)造成哪些問(wèn)題？

　　合適的手術(shù)體位對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終有誘發(fā)法律訴訟的可能。

　　相關(guān)并發(fā)癥包括：

　　1.體位擺放不當(dāng)造成周圍神經(jīng)損傷。Cheney醫(yī)生等的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，約16%的患者因手術(shù)體位不當(dāng)造成神經(jīng)損傷而訴諸法律。

　　2.壓力相關(guān)的并發(fā)癥，如壓瘡，脫發(fā)等。壓瘡的發(fā)生和缺血的時(shí)間直接相關(guān)：對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)的患者，時(shí)間每延長(zhǎng)半小時(shí)，壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就增高33%。若患者合并有糖尿病，較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，較大年齡，較低BMI，或者營(yíng)養(yǎng)不良等，手術(shù)出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)急劇增高。

　　壓瘡的預(yù)防措施包括：使用較厚、柔軟的手術(shù)床襯墊，在手臂或者骨性結(jié)構(gòu)突出的部位使用輔助的柔軟襯墊。研究發(fā)現(xiàn)，使用特制的泡沫襯墊可以減少9%的壓瘡發(fā)生率。需要注意的是，患者骨科手術(shù)過(guò)程中的體位容易出現(xiàn)變動(dòng)，所以在術(shù)中需定期對(duì)患者的體位進(jìn)行核查。

　　3.眼部損傷。患者俯臥位時(shí)眼部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易造成損傷，甚至導(dǎo)致失明。

　　4.半截石位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致健側(cè)腿部的筋膜內(nèi)壓力升高，在手術(shù)過(guò)程中需避免長(zhǎng)時(shí)間使用此體位，以減少骨筋膜室綜合征發(fā)生的概率。

　　什么是合適的手術(shù)體位？

　　合適的手術(shù)體位包含兩層概念：1，手術(shù)的暴露和操作最為恰當(dāng)；2，手術(shù)操作結(jié)束時(shí)患者不因手術(shù)體位的擺放而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。

　　因此，手術(shù)體位不僅取決于手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)入路選擇，也同時(shí)取決于患者體型狀況。

　　下面，我們?yōu)榇蠹医榻B幾種骨科手術(shù)中常見(jiàn)的體位擺放。

　　仰臥位

　　體位說(shuō)明

　　仰臥位是目前臨床手術(shù)過(guò)程中使用最為多見(jiàn)的體位，也是骨科手術(shù)中最多見(jiàn)的體位，其優(yōu)勢(shì)包括：四肢手術(shù)時(shí)更容易規(guī)劃手術(shù)入路；手術(shù)室工作人員對(duì)此最為熟悉；體位擺放最為方便、快捷。

　　1.襯墊上不能有較大的褶皺，會(huì)造成局部壓力集中的形狀；

　　2.頭部需放置在軟頭圈上；

　　3.肩關(guān)節(jié)外展放置，但外展角度小于90度；

　　4.手臂襯墊保護(hù)，肘關(guān)節(jié)屈曲小于90度，中立位或者輕度旋后位放置；

　　5.所有骨性結(jié)構(gòu)突出的部位均需加用軟襯墊。

　　體位并發(fā)癥和預(yù)防

　　較多文獻(xiàn)報(bào)道了仰臥位并發(fā)癥。仰臥位時(shí)頭偏向一側(cè)，或者肩關(guān)節(jié)過(guò)度外展，導(dǎo)致一側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；肘關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，尺神經(jīng)牽拉，至尺神經(jīng)損傷等。上述預(yù)防措施為，頭部中立位放置；肩關(guān)節(jié)外展角度小于90度；肘關(guān)節(jié)屈曲角度不超過(guò)90度，前臂中立位或輕度旋后位放置。在所有關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)突出的地方加用柔軟襯墊。

　　對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷患者節(jié)約時(shí)間非常重要，而仰臥位手術(shù)時(shí)可以完成大部分的骨科內(nèi)固定手術(shù)操作，并允許多個(gè)手術(shù)操作同時(shí)進(jìn)行，可以作為多發(fā)傷患者的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位。

　　沙灘椅位

　　體位說(shuō)明

　　沙灘椅位是仰臥位的一種變形，但是因其特殊的體位方式，再次需要深入討論。

　　這一體位在肩臂手術(shù)中便于操作和復(fù)位，適用于肱骨外科頸的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、肱骨干骨折的復(fù)位順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定或鋼板內(nèi)固定術(shù)，全肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)以及鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。

　　標(biāo)準(zhǔn)的體位放置包括：1.患者仰臥位躺于標(biāo)準(zhǔn)的沙灘椅形狀的桌子上；2.頭部，頸部，軀干中立位放置，并使用約束帶固定；3.胸部和腹部靠近患側(cè)肢體邊緣固定；4.手術(shù)床整體向后傾斜10-15度；5.髖關(guān)節(jié)屈曲45-60度，膝關(guān)節(jié)屈曲30度；6.健側(cè)上肢外展，或者內(nèi)收固定；7.患者上肢消毒后包扎，可自由活動(dòng)。

　　體位并發(fā)癥和預(yù)防

　　沙灘椅位的并發(fā)癥包括低血壓性心動(dòng)過(guò)緩，靜脈血栓，舌下神經(jīng)麻痹，頸叢皮神經(jīng)失用等。低血壓性心動(dòng)過(guò)緩指5分鐘時(shí)間間隔內(nèi)：1.每分鐘內(nèi)心跳減少至少30次，或者心率<50次/min；收縮壓減少至少30mmHg，或者收縮壓<90mmHg。低血壓性心動(dòng)過(guò)緩可以導(dǎo)致大腦缺血，引發(fā)嚴(yán)重后果。低血壓性心動(dòng)過(guò)緩可以通過(guò)充分補(bǔ)液來(lái)預(yù)防。

　　Koh等人報(bào)道60例行沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者采用全麻，或者斜角肌麻醉治療，發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后出現(xiàn)腦脫氧的概率要高于斜角肌間麻醉，作者建議對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡的患者，麻醉方案應(yīng)選擇斜角肌間麻醉而不是全麻。

　　側(cè)臥位

　　體位說(shuō)明

　　常用于胸腰部手術(shù)和髖部手術(shù)。具有手術(shù)視野暴露充分，便于手術(shù)醫(yī)生操作等優(yōu)點(diǎn)。

　　擺放教程

　　病人呈90°側(cè)臥位，背部與床緣平齊。此時(shí)髂部及手的約束帶至為重要。在不影響消毒范圍的情況下，可于腋下加固一條胸帶以支持體位。

　　側(cè)臥位需要使用合適的側(cè)臥位墊子，頭部的襯墊需保持適當(dāng)高度以位置側(cè)臥位時(shí)頭部也處于相對(duì)中立位。同時(shí)需要注意，側(cè)臥位墊下方手臂部位需要有一凹槽，用以放置手臂，避免壓傷。朝上的手臂腋窩部位可夾一枕頭。

　　需注意的是，因側(cè)位位時(shí)下方的肢端靜脈壓力增大，下方的手臂不宜放置靜脈通路。同樣，在骨性突起的部位需要加用襯墊保護(hù)。

　　體位并發(fā)癥和預(yù)防

　　大部分側(cè)臥位的并發(fā)癥和仰臥位類似。由于此體位造成的患者生理變化可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙。

　　頭部需加墊軟枕并保持中立位，避免頭部低垂使頸靜脈血回流不暢。骨性結(jié)構(gòu)需有襯墊保護(hù)。勿使手臂受壓和過(guò)分伸展，以防臂叢神經(jīng)受壓。

　　文獻(xiàn)報(bào)道多個(gè)和側(cè)臥位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患肢牽拉相關(guān)。臂叢神經(jīng)麻痹，牽引相關(guān)軟組織損傷，指神經(jīng)壓迫，缺血性損傷等均有可能發(fā)生。上肢肢體牽引的重量應(yīng)保持在9kg以下。

　　俯臥位

　　體位說(shuō)明

　　俯臥位的指征是脊柱后路手術(shù)，同時(shí)也包括需要從后方進(jìn)入的肢體手術(shù)。

　　擺放教程

　　麻醉完成后可將患者從轉(zhuǎn)運(yùn)床上翻滾放置在手術(shù)床上，翻滾時(shí)需要注意上肢和頭部的位置。患者俯臥位放置完成后，肩關(guān)節(jié)外展小于90度，或者放置于軀干旁。在胸部及腹部放置柔軟襯墊，有助于預(yù)防壓瘡，并增強(qiáng)通氣?；颊哒w可以向尾端傾斜，以減少眼壓和面部水腫。

　　體位并發(fā)癥和預(yù)防

　　俯臥位的體位并發(fā)癥包括在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者掉落，氣道或者血管通路阻塞，皮膚壓力性壞死，乳頭缺血，下腔靜脈壓迫，骨筋膜室綜合征，角膜擦傷，神經(jīng)損傷等。這些并發(fā)癥可以通過(guò)減少失血，擺正體位，肩關(guān)節(jié)外展小于90度等方法預(yù)防。