最近知乎上有個問題是“內科和外科的區(qū)別是什么”，回答特別有趣，看得我直樂。大部分答案的主要意思就是，內科醫(yī)生查房認真、病歷詳細、行事穩(wěn)重謹慎；外科醫(yī)生總是風風火火，查房特別快，病例也簡單，因為大部分時間都要用來做手術。

　　其實，除了手術外，像我這種年輕醫(yī)生，還需要做一件內科醫(yī)生很少做的工作，那就是術前談話。（當然，現(xiàn)在規(guī)定更細致了，穿刺活檢、胃腸鏡也需要談話簽字，內科醫(yī)生也可能要做類似的談話。）

　　不知道看到這篇文章的人，有多少經(jīng)歷過術前談話，感受如何。根據(jù)我這些年做術前談話的經(jīng)歷，對患者家屬來說，這個過程真心不好受，尤其是最后下筆簽字的時刻，大多都是猶豫幾秒鐘之后深吸一口氣咬著下嘴唇下筆的。

　　我們不希望大家經(jīng)歷這樣的煎熬，但老實講，隨著年紀的增大，類似經(jīng)歷很難避免。所以在這里，我要講講術前談話的性質和一般流程，給大家做一個心理準備，萬一有一天真的面對術前談話時，不至于完全手足無措。

　　術前談話不是醫(yī)院免責聲明

　　經(jīng)常遇到這樣的家屬，在簽字的時候問我：“這是不是那種生死狀？簽字以后就生死有命，醫(yī)生完全不負責任？”每次我都會說：“這里是醫(yī)院，不是比武大會。”

　　術前談話后家屬要簽署的文件叫做《手術知情同意書》，這個名字完全是從患者角度出發(fā)的，包含兩層意思：

　　知情：經(jīng)過醫(yī)生的解釋，我充分了解了本次手術的方案和可能的風險；

　　同意：在知情的前提下，我同意醫(yī)生為我的家屬進行手術。

　　簽字了，代表家屬認可自己獲得了此次手術的知情權和自主權，沒有在醫(yī)院和醫(yī)生的欺瞞和脅迫下接受手術。

　　但這并不代表，簽字后醫(yī)生就沒有責任了。術后如果患者和家屬對手術過程有任何異議，可以申請醫(yī)療鑒定，如果醫(yī)生確實存在過失，醫(yī)療機構必須承擔相應的責任。

　　其實，對家屬進行術前談話并讓其簽字，和對患者做手術一樣，都是醫(yī)生必須履行的義務。如果醫(yī)生做了手術，卻沒有做術前談話，家屬沒有在《手術知情同意書》上簽字，那么即使手術很成功，醫(yī)生依然存在醫(yī)療過失，患者依然可以以“侵犯知情權”為由起訴醫(yī)院。

　　術前談話包括三大塊

　　不同的手術，術前談話的內容不盡相同。但形式上大致分為三大塊。以肝膽科常做的“胰十二指腸切除術”為例，具體講述一下。

　　前提：患者術前影像學診斷胰頭癌，決定實施根治性切除——胰十二指腸切除術。

　　第一大塊

　　介紹手術方案，也就是醫(yī)生會怎么切。

　　另外，如果術中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移或者其他無法根治性切除的情況，要介紹備選方案是什么。

　　第二大塊

　　告知手術風險。這塊是重中之重，也是家屬總埋怨“被你們嚇個半死”的部分。手術風險各種各樣，其中一部分是所有全麻手術都可能遇到的風險，還有一部分是特定手術面對的特定風險。

　　先介紹共同的風險。

　　風險一：感染。

　　這是所有外科手術的共同風險。平時碰破點皮都有可能感染，何況一個大手術。

　　而且胰十二指腸切除術需要動腸道，腸道內是有各種微生物的，不比頭顱、心臟等I類清潔手術，而是II類可能污染的手術，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。

　　風險二：麻醉。

　　這部分術前會有麻醉醫(yī)生單獨談話，還要簽署《麻醉知情同意書》，外科醫(yī)生不太了解，就不詳說了，大概的風險包括：嘔吐誤吸窒息、呼吸抑制、藥物過敏、心梗等，每一項嚴重時都可能要命。

　　每位患者基礎情況不同，麻醉風險發(fā)生的概率也不同，術前麻醉醫(yī)生會對患者進行全面評估，如果風險太大不會建議手術。但即便如此，也不能完全避免麻醉風險的發(fā)生。

　　風險三：出血。

　　這是外科永恒的挑戰(zhàn)，尤其是對于胰十二指腸切除術，胰頭周圍有各種血管，備血就比一般手術多。講到這里一般我們會拿出解剖圖譜，一邊比劃一邊說。

　　風險四：診斷。

　　簡單說就是開腹后發(fā)現(xiàn)病情和術前診斷不一樣。術前影像學診斷胰頭癌，但是術后病理診斷是良性的。沒辦法，病理才是金標準，這是目前檢查手段所限。

　　風險五：復發(fā)。

　　所有癌癥手術，術后都有復發(fā)的風險。胰腺癌尤其如此，其生物學特性就是復發(fā)率高，很多人術后一年就復發(fā)了。

　　講到這里，一般會舉幾個著名的例子，比如帕瓦羅蒂等等。

　　風險六：其他臟器問題。

　　比如肺部感染、肺動脈栓塞。

　　以上六點，是所有腫瘤患者手術的共同風險，接下來還有胰十二指腸切除術的獨有風險。

　　風險七：各種漏。

　　本手術切除后還要做多個吻合重建，胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的風險，部分原因是手術操作導致，但更多見于患者自身愈合差。

　　其中最詭異的是胰漏，這是一個再高的技巧都避免不了的世界性難題。做這種手術的醫(yī)生都碰到過術后胰漏，以及因為胰漏導致的出血、腹腔感染，進而因此喪命的極端情況，截至目前也沒有一個醫(yī)生敢拍胸脯說做了保證不發(fā)生胰漏。

　　風險八：術后胃腸功能障礙。

　　通俗地說就是胃癱，胃不蠕動就吃不了飯，短則一周，長則數(shù)月。這是另一個尚未完全解決的世界難題。

　　風險九：生活質量比術前差。

　　比如剩余胰腺分泌胰島素不足而導致的糖尿病，膽腸吻合口狹窄導致膽管炎。

　　風險十：其他。

　　由于個體差異較大，還可能發(fā)生一些很罕見的其他并發(fā)癥，時間關系沒辦法一一談到。

　　第三大塊

　　解答疑問并表明態(tài)度。這個時候是和醫(yī)生交流的最好時機，有什么想問的盡管問。不過有些問題醫(yī)生實在沒辦法解答，比如“這個手術成功率有多少啊”“風險發(fā)生的概率有多高啊”這種。

　　簽字也不能隨便簽

　　談話結束，到了簽字的時候。一般情況下家屬都會簽字的，畢竟已經(jīng)深思熟慮過決定手術。但簽字的態(tài)度卻不太一樣，主要分三種：

　　第一種：風險我都明白了，為了治病只好和醫(yī)生共同面對這些風險，相信醫(yī)生會盡力完成手術。這種是最常見的，也是最好的態(tài)度。

　　第二種：醫(yī)生你嚇唬我呢吧？沒這么嚴重吧？這樣就必須嚴肅地告訴他：“以上風險我都親自碰到過，不是唬人的，雖然發(fā)生概率低，但是確實會遇到。”

　　第三種：你說的這些我都聽不懂，我就知道簽字才能做手術，沒辦法只能簽字。這種情況不能讓他簽字，告訴他你有哪里不懂就問，我們給你解釋，什么時候弄明白了什么時候簽字手術。

　　醫(yī)生最怕的，是第三種態(tài)度。首先，從醫(yī)生履行職責的角度，這種態(tài)度說明術前談話是無效的，患者和家屬的知情權沒有得到滿足，不能敷衍了事。反過來，從患者家屬角度，至親要做這么大的手術，家屬不關心可能發(fā)生的風險，只想趕緊簽字手術，將來發(fā)生糾紛的可能性很大。

　　這不是醫(yī)生不信任患者。聽說過別家醫(yī)院發(fā)生過的真實案例，患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，家屬告上法庭，法院判定沒有醫(yī)療過錯。但家屬表示，術前談話沒聽懂，不了解風險那么多，如果充分了解了風險，根本不會簽字手術。最后，醫(yī)院出于同情弱者的考慮，判醫(yī)院賠了一部分“人道補償”。從此，這家醫(yī)院術前談話的時候都架起了攝像機，全程錄像。

　　老實講，做了幾年醫(yī)生，我現(xiàn)在很難同情那種一眼就能看出來的“弱者”，他們其實是會哭的孩子有奶吃，占用的醫(yī)療資源往往比別人多。倒是那些低調、克制、容易溝通的患者和家屬，更讓我欣賞。

　　不過話又說回來，我欣賞又有什么用呢？