在腹腔鏡手術中，醫(yī)生們通常更重視的是提高腹腔鏡的操作水平，而以下這些手術前后的小細節(jié)同樣不容忽視。

　　一、患者體位

　　借用郎景和院士的話：體位，不能將就。不知你是否發(fā)生過以下這些情況：1）擺好截石位準備行子宮切除，讓舉宮的助手暴露子宮直腸陷凹，可子宮怎么也抬不起來。原來是患者臀部沒有離開床緣，舉宮器手柄磕在床緣上，沒法繼續(xù)上舉子宮。2）原以為是簡單的畸胎瘤，進腹后發(fā)現是卵巢惡性腫瘤，需要切除子宮。完了，是平臥位！于是，在護士和麻醉醫(yī)生們的抱怨中，你難為情地掀掉無菌巾，重新洗手、消毒。出現這些情況多是忽視體位惹的禍。

　　首先，關于體位的第一個問題是選膀胱截石位還是仰臥位（婦科手術以這兩種體位為主）。明確的必須取截石位的情況這里就不贅述了。問題往往出在那些原以為仰臥位可以完成手術的案例。對于有多次手術史可能盆腔粘連嚴重的，有可能是惡性腫瘤需要擴大手術的，子宮肌瘤尤其是長在子宮后壁的，最好就別偷懶，花些時間擺截石位。那為了避免更改體位全都擺截石位不就行了嗎？如果你的手術臺夠高大上，擺截石位跟平臥位一樣簡單，那沒任何問題。

　　其次，需要注意截石位的擺法，這是比較容易失策的地方。有幾個注意點：1）大腿不能屈曲太多，小于15度，最好與腹部一個平面，不然可能妨礙主刀的左手操作。2）頭低腳高盡可能較大限度，20-30度，尤其是肥胖患者。盆腔沒有腸管和網膜打攪，那手術會輕松不少。3）臀部一定要超出手術床緣3-5cm，不然，就會發(fā)生第一個例子中的情況，難以上抬子宮。當然也不能超出太多，整個臀部都懸空了剩下腰部在支撐，那容易引起腰部損傷。其他需要注意的細節(jié)比如不要讓手臂下垂，要固定在手術臺兩側，避免臂從神經的損傷；在大腿與支架之間墊上軟布，以防止腿部神經或肌肉損傷。

　　二、術后排空腹腔及皮下積氣

　　術畢腹腔積氣一般都會被及時排出，或用吸引器吸走氣體，或敞開Troca切口讓氣體排出。需要注意的是，不要在氣體未排出之前用力壓下腹來加速排氣，小心腸管或網膜被氣流帶入切口形成切口疝。

　　往往容易被大家忽視的是皮下積氣。這里討論的不是嚴重的，引起血氣改變并需要立即中轉開腹的皮下積氣。這里談的是發(fā)生在體型偏瘦或皮膚松弛的患者身上，局限在Troca切口周圍的皮下積氣。在縫合切口皮膚之后，積氣無法排出，就會進入薄弱的陰阜或會陰皮下，引起皮下氣腫，甚至皮下積血。這極少帶來嚴重后果，術后數日都會慢慢吸收，但有簡單的辦法避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。在縫合切口之前，碘伏消毒下腹皮膚之后，利用碘伏的潤滑作用，朝切口方向單向按摩皮膚，這樣皮下積氣就會通過切口排出。如果有皮下積氣，你的手指會有捻發(fā)感，皮膚切口邊緣也會有氣泡冒出。

　　三、術后縫合切口

　　這是腹腔鏡手術的最后一步?？赡苣銜f，0.5-1.5cm大小的切口，有什么好注意的啊。那很可能是你比較幸運，沒有在這里翻過船。筆者有見過切口持續(xù)出血而休克的，有經歷過切口小腸疝的。發(fā)生切口疝的是個宮頸癌患者?；颊唧w重指數33，腹壁脂肪厚約4.5cm（下圖左CT）。手術順利，術后第二天患者排氣，第三天于咳嗽后出現左下腹疼痛，肛門停止排氣，伴惡心嘔吐，左下腹切口處可觸及邊界不清包塊。繼續(xù)觀察至術后第四天，患者癥狀加重，急診CT提示切口疝（下圖左）。遂行急診手術，術中發(fā)現左下切口疝，一段長約10cm小腸（下圖右）經肌筋膜缺損疝入皮下脂肪中。還好及時手術解除嵌頓，不然很可能發(fā)生小腸壞死。究其原因，一是手術醫(yī)生大意，未關閉切口肌筋膜層，二是患者肥胖，脂肪層間隙大，給小腸疝入提供了空間。切口疝發(fā)生的幾率極低，但若發(fā)生，后果嚴重。腹壁切口的縫合，尤其是對大切口的全層縫合是規(guī)避切口疝的唯一方法。如果是肥胖患者，依靠常規(guī)的縫針很難做到全層縫合。文獻里有介紹腹腔鏡切口縫合的特殊器械，原理比較簡單，通過器械引導縫線全層雙向穿透腹壁即可。