紅細胞的儲存損傷

　　袋裝紅細胞經(jīng)過低溫儲存，隨著時間延長，紅細胞和保存介質(zhì)都會發(fā)生結(jié)構(gòu)、代謝、生化等多方面的變化，稱為存儲損傷（storagelesion）。紅細胞結(jié)構(gòu)和功能的改變主要有ATP和2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）的消耗、膜磷脂囊泡形成、細胞膜脂質(zhì)過氧化等，這樣會使紅細胞細胞膜脆性增加，可塑性下降，影響紅細胞在微循環(huán)中的流動性，甚至形成微小血栓。同時，生物活性物質(zhì)會在儲存介質(zhì)中不斷積累，有些已證實和輸血相關(guān)的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）密切相關(guān)。研究表明，袋裝紅細胞儲存時間最好是2周以內(nèi)，F(xiàn)DA規(guī)定儲存時間最長不能超過42天。

　　紅細胞輸入的指征

　　美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）建議血紅蛋白（Hb）＜60g/L輸入紅細胞；血紅蛋白60~100g/L是否需輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進行性器官缺血、進行性出血、血管內(nèi)容量不足等危險因素。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）血液保護指南指出：圍手術(shù)期Hb＜60g/L時，必須輸入紅細胞；大部分術(shù)后患者Hb＜70g/L應(yīng)該輸入紅細胞；中度低溫體外循環(huán)(CPB)過程中，當血紅蛋白濃度＞60g/L時，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況綜合考慮決定是否輸血；如果患者有腦缺氧的風險，輸血的血紅蛋白指標應(yīng)適當提高。美國血庫協(xié)會（AABB）推薦限制輸血的原則，強烈推薦成人和小兒的重癥監(jiān)護室患者Hb≤70g/L應(yīng)考慮輸血；外科手術(shù)后患者Hb≤80g/L，根據(jù)患者臨床癥狀（如胸痛，體位性低血壓，液體復(fù)蘇無效的心動過速）綜合考慮是否輸血；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定，無論既往有無心臟病或者目前有無急性冠脈綜合征（ACS）的患者，考慮到目前證據(jù)還不充分，沒有給出輸血的指征。

　　輸血風險

　　一、輸血常規(guī)風險

　　輸血常規(guī)風險是指輸血引起的感染性疾病和非感染性并發(fā)癥，前者包括艾滋病、肝炎和新發(fā)現(xiàn)的Creutzfeld-Jacob??；后者主要包括急性輸血反應(yīng)（如溶血、過敏、低血壓、發(fā)熱），TRALI，輸血相關(guān)性循環(huán)超負荷(transfusion-associatedcirculatoryoverload,TACO)等。

　　二、輸血對心臟外科圍手術(shù)期的影響

　　研究顯示，心臟圍手術(shù)期輸血會增加遠期的死亡率，甚至高達70%；即使是小劑量的血制品也可使患者低心輸出量性心力衰竭的風險增加27%，短期和長期死亡率都會不同程度上升。試驗還表明，無論是CABG還是心臟瓣膜手術(shù)，輸血能明顯增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。即使術(shù)前評估為低危的患者，輸血仍然顯著增加了心臟事件、感染和術(shù)后的死亡率的風險。

　　Shaw小組研究了3516例成人外科手術(shù)患者，表明不同HCT水平（<36,36～39,40～42和≥43）的輸血患者都增加了術(shù)后死亡率或者其他術(shù)后并發(fā)癥，如圍手術(shù)期心肌梗死，術(shù)后腎衰竭，機械通氣時間延長等；同時發(fā)現(xiàn)輸血（OR=7.24，p=0.008）是僅次于腎衰竭（OR=25.30，p<0.0001）引起術(shù)后死亡的第二大危險因素。

　　雖然理論及實驗數(shù)據(jù)顯示輸入儲存較長時間的紅細胞（older

　　blood）比輸入新鮮紅細胞(newerblood)危險性更大，但大量臨床調(diào)查顯示了不同的結(jié)果。許多研究者認為，之所以出現(xiàn)這種情況，可能與研究對象的手術(shù)類型、儲存紅細胞的方法及區(qū)域分布不同有關(guān)。而Cohen和Matot則明確指出上述一些研究存在嚴重缺陷：樣本量偏小，規(guī)定新鮮紅細胞的標準不統(tǒng)一，且多數(shù)是單中心、回顧性的研究。為了明確儲存紅細胞時間與患者預(yù)后的關(guān)系，目前已經(jīng)啟動了數(shù)個多中心、雙盲、前瞻性研究，如RECESS研究（RedCellStorageDurationStudy）和ABLE研究（AgeofBloodEvaluation）等。

　　臨床醫(yī)生輸血觀念

　　臨床工作中，很多醫(yī)生僅依據(jù)Hb高低作為輸血的指標：“10/30規(guī)則”，即Hb<10g/dl或者HCT<30%開始輸血。而STS、SCA、AABB多個指南都明確指出，輸血應(yīng)根據(jù)貧血的程度和臨床癥狀，而不能僅僅根據(jù)血紅蛋白濃度。大部分醫(yī)生輸血僅僅是為了使患者Hb提高到一個所謂理想值，而沒有充分考慮患者的臨床狀況。

　　血液保護

　　一、術(shù)前措施

　　研究表明，根據(jù)患者心絞痛嚴重程度和置入支架的類型，一般情況下，術(shù)前5天（至少3天）停用抗血小板聚集藥物，術(shù)前8～12小時停用抗凝藥物是安全的，可顯著減少圍手術(shù)期出血。Martin等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)存式自體輸血（preoperativeautologousblooddonation,PABD）可明顯減少異體紅細胞的輸血；對于術(shù)前貧血的患者，通過藥物改善可減少輸血，例如術(shù)前至少4天（最好14～28天）注射促紅細胞生成素（EPO），可明顯減少心臟圍手術(shù)期的輸血，Alghamdi等通過對11個隨機對照試驗薈萃分析后指出，通過EPO治療后，患者圍手術(shù)期輸血的比例明顯下降。Weltert等通過對320例患者的隨機雙盲對照試驗中也證實了上述結(jié)果，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。但考慮到EPO治療貧血存在高血壓及血栓事件（包括下肢深靜脈血栓及肺栓塞）的可能，特別是長期大劑量應(yīng)用EPO的患者風險較大，所以使用EPO應(yīng)權(quán)衡利弊，謹慎使用，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓變化及有無血栓癥狀。

　　二、術(shù)中措施

　　術(shù)中外科醫(yī)生應(yīng)選擇時間短、創(chuàng)傷小的最佳術(shù)式，同時提高手術(shù)熟練程度和止血技術(shù)，使用局部止血藥，可明顯減少圍手術(shù)期出血及輸血量，是節(jié)約用血的重要手段。

　　CPB中使用迷你管路可縮短管路長度，既可以減輕血液與管路接觸引起的炎癥反應(yīng)，減少毛細血管的滲透，又可以減少預(yù)充量，避免血液過度稀釋。CPB中使用負壓輔助靜脈回流系統(tǒng)，除上述優(yōu)點外，還一定程度上減少了術(shù)區(qū)的滲血，以上方法均能降低輸血的可能性。另外，血液回收系統(tǒng)可明顯減少圍手術(shù)期輸血是不容置疑的，但其僅保留了紅細胞，丟失了很多凝血因子及血小板，有可能會引起矛盾性出血，所以在非體外循環(huán)中的作用及獲益更大?，F(xiàn)已證實CPB中使用改良超濾（modifiedultrafiltration,MUF）可起到血液保護作用，而普通超濾未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。而術(shù)中使用抗纖維蛋白溶解藥，急性等容血液稀釋（acutenormovolemichemodilution,ANH）等方法是否明顯減少輸血存在一定的爭議。

　　三、術(shù)后措施

　　術(shù)后減少術(shù)區(qū)進一步的出血，避免不必要的血液稀釋，床旁快速凝血功能監(jiān)測，采用嚴格輸血指征等方法都能不同程度地減少血液的使用量。

　　通過圍手術(shù)期多種途徑糾正貧血，減少出血，從而達到少輸血甚至不輸血的目的是安全有效的。VanderLinden等通過研究636例心臟外科手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，采用多種綜合措施可使紅細胞輸血率下降53%。

　　總結(jié)

　　盡管紅細胞輸血是提高血紅蛋白濃度最快的方法，但輸血對于肌肉氧合作用及微循環(huán)的功能是不可持續(xù)和不可預(yù)知的。輸血并不能持續(xù)改善組織器官的微循環(huán)和能量代謝，現(xiàn)已證實儲存超過19天的紅細胞不能提高腦的血氧含量。所以Hajjar等強烈建議避免非限制性輸血（liberaltransfusion）,嚴格把握輸血的指征，這需要臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念。對于術(shù)前貧血的患者，應(yīng)積極采取藥物治療糾正貧血，對于不能及時或無法糾正的貧血，應(yīng)判斷貧血患者的調(diào)節(jié)功能是否能夠代償機體需求，是否真正需要輸血。有的醫(yī)生對貧血的嚴重程度把握不準確，造成了輸血的標準存在很大的差異。研究已證實圍手術(shù)期可允許貧血（permissiveanemia）的存在，并不增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡的風險，同時也是血液保護的方法之一。