一、解剖

　　肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官,是人體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借H狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個次要的葉。

　　肝的韌帶:肝圓韌帶.鐮狀韌帶.冠狀韌帶.三角韌帶.肝胃韌帶.肝十二指腸韌帶.肝結(jié)腸韌帶.肝腎韌帶

　　肝門：長約4—5cm,出入肝門的有

　　（1）在前方，肝總管或左右肝管。

　?。?）在中間，肝固有動脈及其分支。

　?。?）在后方，門靜脈主干及其左右分支。

　　二、肝門

　　第一肝門：在肝臟的臟面，H形的溝，是門靜脈、肝總管、肝動脈出入肝臟的位置，稱為第一肝門。

　　第二肝門：第二肝門是肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈的位置。

　　第三肝門：第三肝門是肝的后面肝短靜脈匯入腔靜脈的位置。

　　三、肝臟相關(guān)知識介紹

　　我們的心臟，能夠有力和有規(guī)律地跳動、不斷地由血管輸出新鮮的血液；我們吃的食物，能夠完全被消化和吸收；我們的大小腦，能夠保持正常的功能，以及我們的肌肉，結(jié)實和富有彈性－－這一切都依靠著肝臟。

　　肝臟細(xì)胞能夠控制和調(diào)解體內(nèi)各種物質(zhì)，使所有器官都能順利地操作。

　　更重要的是，肝臟是人體解毒的總機(jī)關(guān)，具有化解細(xì)菌、酒精和其它毒素的功能。

　　當(dāng)細(xì)菌毒素侵入時，肝臟里的“轉(zhuǎn)氨酶”便會把毒素分解，人體產(chǎn)生抗體，以后再有同樣細(xì)菌侵入時，就無法傷害人體了。

　　簡單地說，肝臟化解毒素，并且供應(yīng)充足的營養(yǎng)素，使人體維持一定的免疫系統(tǒng)功能。

　　我們在日常生活中所攝取的食物，有些是含有毒素的（如半熟的海鮮），需要依靠肝臟來分解這些毒素。另一些食物在消化后，就會腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生毒素，無法被小腸吸收，毒素就會被送往肝臟。

　　所以要是肝臟變?nèi)?，無法完全解毒的話，毒素就會被送至心臟。然后，遍布全身引發(fā)人體百病叢生了。

　　四、原發(fā)性肝癌

　　即肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一，在高危對象中肝癌標(biāo)化后的檢出率為男325.8/10萬、女27.8/10萬[1]。對于可以切除的肝臟腫瘤而言，外科手術(shù)切除是最合適的治療手段。

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　　肝葉切除根據(jù)病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三葉切除，肝左中葉切除等

　?。ǘ┻m應(yīng)證

　　肝臟良性腫瘤；海綿狀血管瘤，腺瘤

　　肝臟惡性腫瘤；原發(fā)性肝癌，肝肉瘤，肝轉(zhuǎn)移癌

　　肝外傷

　　肝囊腫，肝寄生蟲

　　（三）手術(shù)體位

　　若病變位于肝臟左半，需做肝左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)，一般采取平仰臥位

　　若病變位于肝臟右半，需做肝右后葉切除術(shù)、右半肝切除術(shù)，病人采取半側(cè)仰臥位，于病人的右肩部和腰部各墊一砂袋，使病人身體向左傾斜30度，右上肢固定在頭架上。

　　全肝切除采取平仰臥位。

　　五、左半肝切除術(shù)的手術(shù)配合

　?。ㄒ唬┫词肿o(hù)士手術(shù)配合

　　1.術(shù)前訪視：

　　了解病人的病情及一般情況：有無貧血、凝血功能異常、黃疸、腹腔積液等，以便采取必要的措施，增加手術(shù)的安全性，減少手術(shù)中配合的慌亂。

　　對病人進(jìn)行術(shù)前教育，指導(dǎo)病人配合術(shù)前準(zhǔn)備工作，幫助病人戰(zhàn)勝術(shù)前恐懼。

　　同時也要如實對病人家屬進(jìn)行健康教育，大致講解手術(shù)的方法以及可能出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，可以適當(dāng)介紹一些以往的成功經(jīng)驗，以取得病人家屬的信任及其對手術(shù)的信心。

　　2.手術(shù)切口：右上腹經(jīng)腹直肌切口、必要時經(jīng)劍突向左肋緣下延長

　　3.麻醉方式：全麻插管

　　4.用物準(zhǔn)備：

　　常規(guī)用物：剖腹器械，剖腹敷料，手術(shù)衣，大盆，多功能解剖器，紗布墊，紗布，吸引器，22、11#刀片，1、4、7#絲線，11×24圓針、角針，6×14圓針，手套

　　特殊用物：肝拉鉤，肝零件，膽囊零件，8#尿管，60ml、5ml注射器，14、16、18#T管，6#、8#硅膠胃管，縫肝線，4-0、5-0滑線，連續(xù)關(guān)腹線，血管吊帶，無菌燈把。

　　5.手術(shù)步驟

　　1)常規(guī)消毒鋪巾。

　　2)與巡回護(hù)士共同清點手術(shù)用物。

　　3)常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層

　　4)安裝懸吊肝拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔。

　　5)用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位。

　　6)較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。

　　7)以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號或4號絲線縫扎或結(jié)扎

　　8)以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住切斷，近端7號線結(jié)扎，小針4號線縫扎，遠(yuǎn)端7號線結(jié)扎。

　　9)肝門解剖分離后，對左半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。

　　10)電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。

　　11)游離左三角韌帶

　　12)顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝較大動脈時，應(yīng)將其縫扎剪斷

　　13)離斷肝實質(zhì)，邊切邊用6×14圓針4#線行縫合止血，肝斷面用縫肝線間斷對攏縫合。

　　14)松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補(bǔ)。

　　15)膈下肝面放置引流管。

　　16)與巡回護(hù)士清點器械、敷料、用物。

　　17)關(guān)腹線全層縫合，再次清點手術(shù)用物。

　　18)手術(shù)結(jié)束，整理手術(shù)間。

　　（二）巡回護(hù)士手術(shù)配合

　　1.常規(guī)配合

　　病人進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士認(rèn)真核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、疾病診斷、手術(shù)的部位。大致估計手術(shù)時間，為手術(shù)做好一切準(zhǔn)備。給病人安置合理的體位。

　　常用平臥位，右上肢懸吊在頭架上，以避免病人右上肢過度外展。墊高右側(cè)腰背部，必要時可搖床使病人左傾25°，使葉向左傾斜，以便充分暴露肝臟右后葉。

　　檢查病人的皮膚，使其不與金屬接觸，必要時可以另外隔一層橡膠海綿墊，以防止術(shù)中電灼傷。檢查各類儀器功能是否正常。

　　2.特殊環(huán)節(jié)配合

　　準(zhǔn)備記錄入肝血流阻斷時間和開放時間，阻斷時間過長容易造成肝細(xì)胞缺血、壞死以至肝功能衰竭，所以在肝血流阻斷15min后，每延長5min向手術(shù)者報告1次總時間。

　　肝血流阻斷期間，巡回護(hù)士絕對不能遠(yuǎn)離手術(shù)臺，要密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時提供所需物品，做好輸血輸液的準(zhǔn)備工作。

　　配合麻醉醫(yī)生做好術(shù)中靜脈液體的管理。準(zhǔn)備好溫?zé)岬恼麴s水、生理鹽水用于腹腔沖洗，腹腔沖洗前及時、準(zhǔn)確估算出血量，為醫(yī)生正確用藥提供可靠依據(jù)。

　　六、注意事項

　　術(shù)中阻斷肝門時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時間，一般不超過15---30分鐘

　　肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。

　　手術(shù)野大，隨時注意縫針及用物的去向。

　　肝門阻斷時間短，要求與術(shù)者密切配合。

　　術(shù)畢仔細(xì)清洗整理懸吊肝拉鉤。

　　七、體會

　　手術(shù)的肝斷面常緊貼肝中靜脈行走，隨時都有并發(fā)大血管破裂出血的危險。手術(shù)中要備好無損傷血管鉗和不同型號的Prolene血管縫合線，以便及時修補(bǔ)血管的破口。

　　配合麻醉醫(yī)生保證術(shù)中病人的循環(huán)穩(wěn)定，對于術(shù)中心肺功能、肝腎功能的維護(hù)具有重要的意義

　　充分的術(shù)前準(zhǔn)備能使手術(shù)不受人為因素的干擾，既可縮短手術(shù)時間，也可減輕護(hù)理工作強(qiáng)度，使得護(hù)理配合更為融洽