侵入性手術(shù)后意外地遺留異物（Unintendedretentionofforeignobjects,URFOs），也稱為手術(shù)異物遺留（retainedsurgicalitems，RSIS）。由于遺留體內(nèi)的異物類型和時間長短不同，可能導(dǎo)致患者死亡，也可能給患者帶來身體和心理上的傷害。異物的意外遺留到被發(fā)現(xiàn)，可能很短時間也可能間隔很長時間。遺留異物可以在術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)，也可能在常規(guī)隨訪或患者疼痛或不適癥狀時通過X-ray檢查發(fā)現(xiàn)。

　　手術(shù)異物遺留物指任何手術(shù)或有創(chuàng)性操作后遺留在患者體內(nèi)的任何物體。最常見的意外遺留物品有：

　　軟質(zhì)物品，如海綿、紗布；

　　小件物品，包括未取出裝置的部件或碎片（如損壞儀器的部件），吻合器部件，腹腔鏡套管針，部分導(dǎo)絲，導(dǎo)管以及引流片等；

　　針頭及其他銳器；

　　手術(shù)工具，最常見的是可伸展性牽開器。

　　2012年9月《紐約時報》報道了一個意外手術(shù)異物遺留帶來傷害的案例。一位肯塔基州的女性在行子宮切除術(shù)四年后開始出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，CT掃描結(jié)果顯示，子宮切除術(shù)后遺留了止血紗布，后經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)，遺留的紗布已造成了嚴(yán)重的感染，需行腸段切除術(shù)。這個病人遭遇了焦慮、抑郁癥、失能和社交孤立，承受了嚴(yán)重的健康問題。

　　手術(shù)異物遺留不僅傷害患者，同時也明顯增加了照護(hù)患者的平均總成本。在最近的文獻(xiàn)綜述中，賓夕法尼亞州患者安全管理局估計，每例與意外遺留異物相關(guān)的患者平均照護(hù)總成本大約是166000美元，此費(fèi)用包括法律辯護(hù)、賠償金、醫(yī)療保險及醫(yī)療救助服務(wù)中心不報銷的手術(shù)費(fèi)用。另一項(xiàng)研究估計每次醫(yī)療事件的責(zé)任成本為超過200000美元。

　　事件、危險因素和根因分析

　　從2005年至2012年，聯(lián)合委員會警訊事件數(shù)據(jù)庫共收到772例手術(shù)異物遺留事件報告，有16人死亡。在這些事件中，大約95%的案例產(chǎn)生了額外照護(hù)和/或住院時間延長。在醫(yī)院，這些事件主要發(fā)生在手術(shù)室、產(chǎn)房分娩區(qū)、門診手術(shù)中心和其他有創(chuàng)操作的地方（如導(dǎo)管室、GI室、介入放射治療室及急診科）。

　　根據(jù)警訊事件的數(shù)據(jù)，聯(lián)合委員會報告意外遺留異物最常見的原因是：

　?。?）缺乏工作準(zhǔn)則和工作流程；

　　（2）未遵守已有的工作準(zhǔn)則和工作流程；

　?。?）與醫(yī)護(hù)等級制度和等級畏懼問題；

　　（4）與醫(yī)生溝通不良；

　?。?）工作人員對患者信息溝通障礙；

　?。?）工作人員培訓(xùn)不夠或不完整。

　　一項(xiàng)研究表明，手術(shù)異物遺留最常見的危險因素包括：身高體重指數(shù)高的患者；急診或緊急手術(shù)；手術(shù)中無法預(yù)測的意外或不期而至的變化（如手術(shù)徑路或切口的改變、手術(shù)方法改變、增加手術(shù)或術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥等）。其他危險因素包括：腹腔手術(shù)、連臺手術(shù)、多個手術(shù)團(tuán)隊的參與、手術(shù)過程中員工的頻繁交接和術(shù)中意想不到的進(jìn)展。急癥手術(shù)時，手術(shù)異物遺留的發(fā)生率為正常時的9倍，手術(shù)意外更改時（見以上變化的例子）則為4倍。手術(shù)操作時間長是又一個風(fēng)險因素。手術(shù)異物遺留也可發(fā)生于其他未表現(xiàn)出任何危險因素的患者。

　　為防止手術(shù)器械和紗布的遺留，傳統(tǒng)上，外科醫(yī)生和手術(shù)室工作人員主要依靠“清理腹腔”和手工清點(diǎn)器械和紗布等計數(shù)，但二者都容易出現(xiàn)人為錯誤。目前手工計數(shù)紗布的做法有10%-15%的錯誤率。此外，80%紗布遺留事件發(fā)生在工作人員認(rèn)為計數(shù)正確的情況下。數(shù)據(jù)顯示，向聯(lián)合委員會報告的722例警訊事件中有52例存在不正確或“不一致”的計數(shù)報告。賓夕法尼亞患者安全局的報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫顯示22.3%的意外的異物遺留與“不一致”的計數(shù)有關(guān)。

　　“許多清點(diǎn)過程缺乏高可靠性，但這種清點(diǎn)方法根深蒂固，難以改變。”醫(yī)學(xué)博士、舊金山加利福尼亞大學(xué)臨床手術(shù)學(xué)教授、國家手術(shù)病人安全及防止手術(shù)物品遺留項(xiàng)目“無異物遺留”?項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人VernaC.Gibbs說。高可靠性的科學(xué)研究組織（如商業(yè)和航空業(yè)）對重大危險因素的管理很到位，他們的目標(biāo)是零失誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)必須致力于實(shí)現(xiàn)高可靠性這一目標(biāo)；醫(yī)療文化氛圍必須支持工作人員識別和報告不安全的因素；建立可靠的系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)方法來估量已發(fā)生事故的嚴(yán)重性（例如，術(shù)中發(fā)生意外異物遺留的天數(shù)），確定事件的誘因和根本原因，并為最重要的原因制定解決方案。

　　研究表明，隨著清點(diǎn)流程的改進(jìn)，手術(shù)異物遺留的風(fēng)險顯著降低。醫(yī)療團(tuán)隊成員需要將各式各樣的清點(diǎn)方法轉(zhuǎn)化為規(guī)范化的清點(diǎn)方法并以改進(jìn)，以確保計數(shù)措施的可靠性，保障所有手術(shù)用物清點(diǎn)正確（即一致）。一家兒童醫(yī)院在2009年到2010之間清點(diǎn)錯誤和清點(diǎn)的不一致報告減少了50%，而且也優(yōu)化了整個清點(diǎn)過程。

　　預(yù)防遺留異物的建議和策略

　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)采取幫助團(tuán)隊成員降低風(fēng)險的策略有：指南、流程和說明書。這些策略包括：改進(jìn)圍手術(shù)期多方工作流程，提高團(tuán)隊的溝通能力以及使用輔助支持技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給適當(dāng)?shù)膯T工提供新的和現(xiàn)有的防止手術(shù)異物遺留的制度及流程的繼續(xù)教育或培訓(xùn)。以下建議和策略可幫助預(yù)防意外的異物遺留體腔。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)并處理每一例意外異物遺留事件，按照機(jī)構(gòu)的既定政策進(jìn)行報告、分析，并和工作人員以及病人及家屬進(jìn)行交流。

　　有效的流程和規(guī)程

　　1、創(chuàng)建可靠而標(biāo)準(zhǔn)化的清點(diǎn)系統(tǒng)，防止手術(shù)異物遺留--確保所有手術(shù)器械都得到識別和清點(diǎn)。清點(diǎn)系統(tǒng)應(yīng)該得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的支持，并由軟件程序師、護(hù)士、外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)技師、放射醫(yī)生和技師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊，在一個有利于信息的交流的環(huán)境中工作研發(fā)和改進(jìn)這個系統(tǒng)。

　　2、制定和實(shí)施有效的多個機(jī)構(gòu)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的循證政策和程序，預(yù)防意外異物遺留事件的發(fā)生，通過協(xié)作促進(jìn)實(shí)施過程的一致性，在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)零失誤。以聯(lián)合委員會、世界衛(wèi)生組織、美國外科協(xié)會、圍手術(shù)期注冊護(hù)士協(xié)會,“無手術(shù)異物遺留”等出版資源和其他組織、刊物為指導(dǎo)。政策應(yīng)適用于所有手術(shù)或其他有創(chuàng)性過程，并強(qiáng)調(diào)以下方面：

　　清點(diǎn)過程應(yīng)該：

　?。?）由參加該手術(shù)的兩個人進(jìn)行雙人核對清點(diǎn)工作，通常由洗手技師或洗手護(hù)士以及巡回護(hù)士完成。手術(shù)小組成員應(yīng)口頭確認(rèn)計數(shù)。

　?。?）清點(diǎn)包括在整個手術(shù)操作過程中添加進(jìn)入手術(shù)區(qū)的器械。

　　（3）清點(diǎn)包括軟質(zhì)用品的數(shù)量（包括治療器械的包裝）、針或銳器、工具、零部件以及其他未使用的裝置。

　　（4）驗(yàn)證印在包裝上的紗布的計數(shù)和儀器的設(shè)置是否正確。處理不同機(jī)構(gòu)相關(guān)政策的差異性情況。

　?。?）清點(diǎn)工作的時間段：切皮前清點(diǎn)，目的是確定基數(shù)；關(guān)閉體腔前；縫合傷口前；關(guān)閉切口時或手術(shù)結(jié)束時；在刷手人員或巡回護(hù)士離開時。

　　（6）清點(diǎn)工作適用于所有創(chuàng)操作環(huán)境。

　　（7）定期回顧并作恰當(dāng)?shù)男薷那妩c(diǎn)工作的規(guī)程。

　　患者傷口打開和關(guān)閉過程應(yīng)包括：

　?。?）儀器在使用前和使用后檢查他們是否有損害跡象，防止儀器破損碎片的遺留。

　?。?）遵循醫(yī)療組織建立的清點(diǎn)程序。

　?。?）進(jìn)行系統(tǒng)傷口探查，包括目視，如有可能，用手探查。腹腔鏡手術(shù)過程中也可以進(jìn)行。

　　（4）在最初關(guān)閉手術(shù)切口清點(diǎn)時，由手術(shù)團(tuán)隊中一名被賦權(quán)的醫(yī)生宣布“縫合前暫停”制度，使得清點(diǎn)過程不受干擾。

　　術(shù)中進(jìn)行X線檢查：

　　（1）當(dāng)手術(shù)器械清點(diǎn)“不正確”（即不符）時，整個手術(shù)區(qū)域應(yīng)進(jìn)行X線檢查，并由完成手術(shù)的醫(yī)生在患者被轉(zhuǎn)運(yùn)出手術(shù)室前進(jìn)行審核。確保外科手術(shù)團(tuán)隊和放射技師之間的直接溝通。照射申請應(yīng)說明包括遺失物品的名稱，且放射影像結(jié)果應(yīng)直接與手術(shù)組成員溝通。

　?。?）即使已進(jìn)行系統(tǒng)傷口探查，手術(shù)器械的數(shù)量計數(shù)也正確，但當(dāng)手術(shù)團(tuán)隊成員確定該手術(shù)仍疑及較高的意外異物遺留風(fēng)險時，應(yīng)行X線檢查。

　?。?）如果最初的影像學(xué)檢查后仍不相符，手術(shù)組應(yīng)考慮其他影像檢查或進(jìn)一步探查傷口。。

　　有效的溝通

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)隊的術(shù)前小結(jié)和報告可作為外科手術(shù)的一個標(biāo)準(zhǔn)部分，允許任何團(tuán)隊成員有機(jī)會表示他們對病人安全的關(guān)注，包括意外的異物遺留的風(fēng)險關(guān)注。這將促進(jìn)手術(shù)團(tuán)隊成員間開放性的溝通。例如：在手術(shù)前或手術(shù)進(jìn)行時，外科醫(yī)生可以提醒團(tuán)隊，患者在手術(shù)中有意外異物遺留的風(fēng)險；術(shù)中可用白板來顯示清點(diǎn)結(jié)果，有助于培養(yǎng)團(tuán)隊意識和分擔(dān)責(zé)任。術(shù)畢，團(tuán)隊成員可以提出或被詢問任何關(guān)于手術(shù)過程或患者恢復(fù)的問題。基于資源管理（CRM）的團(tuán)隊訓(xùn)練能提高團(tuán)隊成員溝通自信，并克服影響溝通的等級障礙。

　　4、確保外科醫(yī)生口頭確認(rèn)了清點(diǎn)過程。

　　恰當(dāng)?shù)奈募涗?/strong>