導(dǎo)語：低分子肝素，是20世紀70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動脈血栓，治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死，還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、抗栓作用強、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點，因此，在臨床上的應(yīng)用越來越廣。臨床上常用的低分子肝素主要有低分子肝素鈣、低分子肝素鈉、依諾肝素等，但在注射時病人會出現(xiàn)注射部位瘀斑、血腫、硬結(jié)及疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，皮下出血發(fā)生率為34%左右，現(xiàn)就如何減少皮下出血的方法進行探討。

　　一、注射部位的選擇

　　常選擇腹部作為皮下注射的部位，因為腹部面積大，脂肪豐富，且腹部溫度恒定，藥物吸收快，但臍周有豐富的靜脈網(wǎng)，操作者應(yīng)采取多部位、按順序輪換間隔注射，一般注射部位為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點間距2cm，注射時避開皮膚破損處，瘢痕及有斑或痣的部位，或者以臍為中點，作十字線將腹部分為4個象限，每個象限順時針方向上下標上ABCD4個不同部位，注射時自病人腹壁從左向右自上而下4個象限輪流注射，抗凝劑皮下注射腹部定位卡的使用可減少皮下出血的發(fā)生率和出血面積。

　　二、留置氣泡法

　　臨床操作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)空氣完全排出時針尖或針柄外會附著藥液，注射時藥液隨針頭帶入針孔，刺激皮膚導(dǎo)致針孔處血管出血，所以在注射前不排氣，垂直進針，推藥前后回抽針栓可以減少皮下出血的發(fā)生，目前臨床使用的低分子肝素鈉及依諾肝素多為一次性預(yù)灌針劑，針頭細，針腔內(nèi)除了藥液還有0.1ml的空氣，注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，不需要排氣，注射后0.1ml空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，從而降低淺表皮下組織中的藥液濃度而減少皮下出血。低分子肝素鈣注射劑抽吸時可根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07ml-0.08ml的原理，即用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入0.07ml空氣，注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣。

　　三、皮膚皺褶垂直進針法

　　患者取屈膝平臥位，常規(guī)消毒后，用左手拇指和食指將注射部位皮膚和皮下組織捏起形成皺褶，在皮褶頂部，針頭應(yīng)垂直并全部刺入患者腹壁，抽吸無回血后推注藥液，注射時矚患者屏住呼吸，拔針后患者再正常呼吸，皮下瘀斑的發(fā)生率可明顯降低，這是因為當(dāng)患者自由呼吸時，尤其是患者腹式呼吸較明顯時，腹壁會隨呼吸產(chǎn)生運動，針尖因腹壁的運動產(chǎn)生滑動，從而增加了局部毛細血管損傷的可能，注射深度應(yīng)結(jié)合患者的胖瘦程度，過瘦的患者注射過深易誤入肌層，形成腫塊出血，過淺則進入筋膜區(qū)疼痛明顯，進針時，避免用腕部用力，以免進針過深，將低分子肝素皮下注射時間持續(xù)至30秒能有效降低注射后皮下出血和疼痛感。

　　在整個注射過程中左手始終保持腹部皮膚皺褶，可對局部損傷的小血管起直接按壓的作用，促進其止血，可以有效防止注射后藥物沿注射孔道返流，從而達到減少皮下出血的效果。

　　四、按壓方法

　　1、注射畢停留片刻后按壓拔針時，針頭內(nèi)仍充滿藥液，藥液溢出滲漏于皮下組織，進入破損的血管，改變血管的通透性，從而引起皮下出血，因此注射畢停留10秒，右手回抽針栓，拔針，用干棉簽按壓，可使針尖藥液全部滴入皮下，避免拔針時藥液返流而刺激皮膚毛細血管引起出血。

　　2、還有一些學(xué)者研究結(jié)果表明，拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射時捏起皮膚成皺褶，以使毛細血管彎曲，不易受到破壞，且垂直進針可減少組織損傷，再加上一次性預(yù)灌針劑的針頭很細，拔針后不會引起皮膚表面出血，故無需棉簽壓迫。

　　注射畢是否按壓這個問題還有待研究，對于凝血功能障礙、使用1ml注射器注射時應(yīng)按壓，以防引起皮下出血。