一、炎癥性貧血概述

　　炎癥性貧血的曾用名為慢性病貧血（ACD），指與慢性炎癥狀態(tài)（如腫瘤，慢性感染和自身免疫性疾?。┯嘘P(guān)的輕中度貧血。最近幾年發(fā)現(xiàn)，在急性的嚴(yán)重炎癥情況下（ICU）或持久的輕度炎癥狀態(tài)下（如肥胖、老年及腎衰）也會(huì)發(fā)生貧血。新名稱(chēng)“炎癥性貧血”更能反映這類(lèi)貧血的病理生理學(xué)機(jī)制，即由急性或慢性免疫激活后發(fā)生的貧血。

　　常發(fā)生炎癥性貧血（AI）的基礎(chǔ)疾病包括慢性或急性感染、腫瘤、慢性腎臟疾病、自身免疫性疾病以及器官移植后慢性排斥反應(yīng)。AI發(fā)病率在各類(lèi)貧血發(fā)病率中排名第二，僅次于缺鐵性貧血（IDA）。另有研究顯示，老年住院患者中炎癥性貧血發(fā)病率高達(dá)70%。

　　炎癥性貧血的發(fā)病機(jī)制：一個(gè)核心即免疫激活導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子水平升高；三個(gè)方面（1）鐵調(diào)素引起的鐵代謝失調(diào)；（2）EPO分泌相對(duì)不足/作用鈍化；（3）骨髓內(nèi)紅細(xì)胞生成受到抑制并伴隨著紅細(xì)胞壽命縮短。

　　二、炎癥性貧血的診斷

　　臨床表現(xiàn)：1.輕至中度貧血（90g/L＜Hb≤120g/L）；2.常伴隨急慢性感染、炎癥或腫瘤（原發(fā)病的癥狀與體征）。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：1.多見(jiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，但MCV很少＜72fl；2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；3.骨髓鐵染色提示鐵粒幼細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵粒增多▲；4.紅細(xì)胞游離原卟啉增多；5.血清鐵及總鐵結(jié)合力均降低●▲，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘停?.血清鐵蛋白升高●▲。（●標(biāo)注為炎癥性貧血的特征性表現(xiàn)；▲標(biāo)注為炎癥性貧血存在“功能性鐵缺乏”）。其他：需要排除疾病合并的失血、溶血及藥物導(dǎo)致的骨髓抑制等因素。

　　炎癥性貧血的診斷思路

　　三、炎癥性貧血的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

　　炎癥性貧血的治療概述：炎癥性貧血（AI）的首要治療是針對(duì)原發(fā)疾病的治療，在此基礎(chǔ)上，其他治療包括以下四個(gè)方面：輸血治療、EPO治療、靜脈鐵劑以及靶向藥物。

　　炎癥性貧血的輸血治療：治療指征（典型表現(xiàn)）包括重度貧血（Hb＜60g/L）或臨床急需糾正的缺氧狀態(tài)；心肌缺血（胸痛及ECG異常）；EPO等治療無(wú)效或沒(méi)有時(shí)間和機(jī)會(huì)接受其他治療。輸血治療起效快，迅速糾正貧血，可用于EPO治療無(wú)效的患者。輸血治療存在以下風(fēng)險(xiǎn)：病毒感染的危險(xiǎn)大；血容量過(guò)大（可能誘發(fā)充血性心力衰竭）；輸血反應(yīng)。需要特別注意的是Hb水平下降至60g/L之前，原則上不考慮輸血，腫瘤或慢性腎病患者不宜長(zhǎng)時(shí)間接受輸血治療。

　　炎癥性貧血的EPO治療：治療指征（典型表現(xiàn)）包括乏力、活動(dòng)耐力下降的患者。目前已經(jīng)證實(shí)在下列患者中應(yīng)用療效顯著：1.接受化療的腫瘤相關(guān)性貧血患者（Hb＜100g/L）；2.慢性腎臟病患者；接受免疫治療的HIV感染患者。EPO治療方法：10000U，qod，療效確切，與輸血相比，治療更符合正常生理，耐受性好。用EPO治療存在風(fēng)險(xiǎn)：起效慢；一般用藥后2-4周起效；目標(biāo)值選擇不當(dāng)（Hb≥130g/L）可能會(huì)引起顯著的副反應(yīng)。需要特別注意：若炎癥因子水平過(guò)高或鐵供給不足，可能治療無(wú)反應(yīng)；治療目標(biāo)值應(yīng)為110-120g/L，治療過(guò)程定期檢測(cè)。

　　炎癥性貧血的EPO治療與靜脈鐵劑治療的關(guān)系：應(yīng)用EPO治療前應(yīng)評(píng)估患者是否存在鐵缺乏。在不合并缺鐵的情況下，EPO足量治療8周Hb仍無(wú)升高，可考慮為對(duì)EPO無(wú)反應(yīng)。鐵檢查包括血清鐵、總鐵結(jié)合力以及血清鐵蛋白。如果鐵蛋白≤30ng/mL＆轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，提示絕對(duì)性鐵缺乏，必須補(bǔ)鐵。如果鐵蛋白30-800ng/mL＆轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20-50%，提示功能性鐵缺乏，考慮補(bǔ)鐵。如果鐵蛋白＞800ng/mLor轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥50%，提示非鐵缺乏，不需要補(bǔ)鐵。

　　炎癥性貧血的鐵劑治療：治療指征（典型表現(xiàn)）為明確存在絕對(duì)性鐵缺乏（如合并IDA等），或EPO治療低反應(yīng)，可考慮試驗(yàn)性鐵治療。鐵劑治療可增加EPO應(yīng)答率，縮短應(yīng)答時(shí)間；可抑制TNF-α形成，可減輕RA和慢性腎臟病的疾病活動(dòng)度。鐵劑治療存在的風(fēng)險(xiǎn)：胃腸道反應(yīng)（口服鐵劑）；全身性或局部性反應(yīng)（腸外給藥）；心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加（與羥自由基激活相關(guān)）；感染風(fēng)險(xiǎn)增加等。應(yīng)用鐵劑需要特別注意：1.炎癥性貧血患者體內(nèi)hepcidin往往被上調(diào)，故腸道鐵攝入受抑制，口服鐵劑吸收較常人更差，而應(yīng)當(dāng)選擇靜脈鐵劑治療；2.盡管不推薦血清鐵蛋白＞100ng/mL的患者進(jìn)行鐵劑治療，但臨床評(píng)估時(shí)應(yīng)排除以下兩種情況導(dǎo)致的血清鐵蛋白（SF）水平假性升高：A.機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)下（CRP升高），SF可能假性升高；不B.非空腹情況下接受指標(biāo)檢測(cè)，SF可能假性升高。

　　炎癥性貧血的靶向治療目的：特異性地針對(duì)AI機(jī)制關(guān)鍵蛋白hepcidin的上下游，旨在減少hepcidin的產(chǎn)生，達(dá)到治療效果。方法為采用體外制備，目前均處于研究和試驗(yàn)階段，主要包括以下三類(lèi)：以Siltuximab為代表的Anti-IL-6antibody；以Tocilizumab為代表的Anti-IL-6-receptorantibody；以LDN-193189為代表抑制hepcidin產(chǎn)生。

　　現(xiàn)狀：炎癥性貧血是指與慢性炎癥狀態(tài)（如腫瘤、慢性感染和自身免疫疾病）有關(guān)的輕中度貧血。炎癥性貧血發(fā)病率高，是發(fā)病率僅次于缺鐵性貧血的貧血疾??；臨床對(duì)于炎癥性貧血并沒(méi)有足夠重視。

　　治療：正確診斷炎癥性貧血是有效治療的前提。由于炎癥性貧血病因復(fù)雜，故需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷，炎癥性貧血可以通過(guò)EPO、鐵劑、靶向藥物等治療，如出現(xiàn)緊急乏氧狀態(tài)則需要輸血。